BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : PERTANDINGAN
DAERAH BAGANSAHIBBA
DATUKPERINGKAT DAERAH
PEREMPUAN BAWAH 12
R01
NEGERI : TAHUN

Nama Pemain : TASNEEM BINTI AZMI

JANTINA : KUMPULAN UMUR :

Alamat Pemain : NO 70, LORONG LAGENDA 3, TAMAN LAGENDA(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak/ :081202060384 No. Telefon ( rumah ): 056415697

No. Kad Pengenalan

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Tingkatan / Tahun : TAHUN LIMA Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SAHIBBA untuk Pasukan SHAHIBA SK HUTAN MELINTNAG dan
BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Tandatangan : Tarikh :
Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :

No. K/P :
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Nama :