BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKANMERENTAS DESA
NEGERI PAHANG
DAERAH CAMERON HIGHLANDS #NAME?
JANTINA LELAKI
KUMPULAN UMUR B12 (LELAKI)

Nama Pemain:l HAIKAL SHAHMIZAL A/L BAH SEMAN

Alamat Pemain (Alamat Rumah) :NOM 4 KMPG ORG ASLI,SG, RUIL
39000 TANAH RATA CAMERON HIGHLANDS
MYKID / MYKAD : 101110-06-0059 No. Telefon (Rumah) :
Tarikh Daftar / No. Daftar Sekolah :
Daftar semula ke sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ZAITI A/P BAH ZAINAL MYKAD : 880318-06-5014
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon Bimbit : 017-5221602
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
MERENTAS DESA
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan untuk menyertai pertandingan
untuk pasukan CAMERON HIGHLANDdan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang- undang, peraturan- peraturan,
Pekeliling- pekeliling dan syarat- syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah- langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan ini
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Kebenaran : Tarikh:

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar : No. Telefon Sekolah :
/ Guru Penolong Kanan
Alamat Sekolah :
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

KEBENARAN : Tarikh:

( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Cop Rasmi Sekolah

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSN / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

Nama : Cop Rasmi :

MYKAD :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :
 R01
Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport
1 keping lekatkan di
sini

318-06-5014

ar terbaru adalah betul. Saya

undang, peraturan- peraturan,

an sentiasa memberikan
jang kejohanan ini

A UNIT SUKAN JPN

kolah-Sekolah Malaysia

Negeri / Ketua Unit Sukan JPN

 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN MERENTAS DESA

NEGERI PAHANG
DAERAH
JANTINA
KUMPULAN UMUR

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN

1
2
3
4
5
6

BIL NAMA PESERTA MYKAD

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan J

Nama :
MYKAD : Cop Rasmi :
Tarikh : Tarikh :
No. Tel. Bimbit : No. Tel. Bimbit :
U

#NAME?
R02
SEKOLAH

SEKOLAH

nar seperti dalam borang R01

MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN