BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

MERENTAS DESA
PERMAINAN/SUKAN 2017
NEGERI
:
JOHOR
: DAERAH : SEGAMAT
M01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 15 THN

Nama Pemain :
Sediakan gambar
Alamat Pemain : ukuran pasport,
(Alamat Rumah) dan lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : No. Telefon (Rumah):

Tingkatan : __________________________ No. Daftar Pelajar :

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : Bangsa : Tarikh Lahir : ______________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain Merentas Desa untuk pasukan __ MSSD Segamat__
_______ _ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan
dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
removere
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : JAMES PAUL RAJ No. Telefon Sekolah : 07- 9435017

Alamat Sekolah : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BANDAR PUTRA

85000 SEGAMAT, JOHOR DARUL TAKZIM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

24 JANUARI 2017
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP : 631004-01-5121

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :