BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN SEPAK TAKRAW

NEGERI
JANTINA
PAHANG
LELAKI
RO1
KUMPULAN UMUR BAWAH 12

Nama Pemain KHAIRUL AMIN BIN MOHD NAZARUDIN

Sediakan 2 keping
gambar ukuran pasport,
Alamat Pemain LOT 973-A LORONG HAJI TAHIR, KG GANTOK
1 keping lekatkan di sini
(Alamat Rumah )

No. Surat Beranak CR35394 No. Telefon (Rumah): 019-9769894

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah No.Daftar Sekolah

*No. Angka Giliran UPSR Tahun

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW
untuk pasukan TEMERLOH dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat pihak tuan mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan
segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar EN. HAMZAH BIN MAT SALLEH No. Telefon Sekolah : 09-2847411
/ Guru Penolong Kanan

Alamat Sekolah SK SERI SONGSANG, JALAN JERANTUT 28000, TEMERLOH

Saya mengesahkan segala keterangan di atas betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh: