Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU RO1

KEJOHANAN PERTANDINGAN CATUR MSSd TAHUN 2013

MSS DAERAH KINTA SELATAN Kategori B12T

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli
2 Jantina
3 No KP / No.S.Kelahiran
Sediakan 2 keping gambar terbaru
4 Tarikh Lahir ukuran paspot.
5 Kaum
6 Alamat Rumah

Sediakan 2 keping gambar terbaru

ukuran paspot.

7 Telefon Rumah

8 No Daftar Sekolah

9 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No.KP
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) CATUR untuk pasukan KINTA SELATAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan Tarikh

AKUAN GURU BESAR / PENGETUA

Saya, No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah Tel Sekolah

Tanda Tangan Tarikh

Cop Rasmi
AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA MSS DAERAH/UNIT SUKAN PPD
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Kinta Utara dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.
PENGURUS PASUKAN PENGETUA / GURU BESAR

T.Tangan T.Tangan

Nama Nama

No KP Cop Rasmi

Tarikh Tarikh
 SJKT TANJUNG RAMBUTAN

BORANG KEBENARAN
PERKARA PERTANDINGAN BADMINTON PIALA SMC

Hari/Masa Sabtu 8.00PAGI - 5.00PETANG Tempat KOMPLEKS SUKAN DBI

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli
2 Jantina
3 No KP / No.S.Kelahiran
4 Tarikh Lahir
5 Kaum
6 Alamat Rumah

7 Telefon Rumah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No.KP
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) BADMINTON PIALA SMC untuk pasukan SJKT TG.RAMBUTAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan, pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan Tarikh

AKUAN GURU BESAR / PENGETUA

Saya, MUTHUSELVAN A/L TANNIMALAI No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah SJKT TANJUNG RAMBUTAN Tel Sekolah 05-55331709

12.10.2015
Tandatangan Tarikh

Cop Rasmi