Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU RO1

KEJOHANAN KEJOHANAN MERENTAS DESA MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERINGKAT NEGERI PERAK

MSS NEGERI KERIAN Kategori LELAKI BAWAH 12 TAHUN

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli MUHAMMAD FARIS BIN MASRI

2 Jantina LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran BC 19351
Sediakan 2 keping gambar terbaru
4 Tarikh Lahir 11/01/2003 ukuran paspot.

5 Alamat Rumah LOT 5580.PARIT 1, TEBUK PANCHOR

34400 SIMPANG EMPAT SEMANGGOL, PERAK.
(1 keping lekatkan di sini).

6 Telefon Rumah / Bimbit 017-5642019

7 No Daftar Sekolah

8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, HAMISAH BINTI MD REJAB No.KP 680531-07-5418

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) MERENTAS DESA untuk pasukan SK. TEBUK PANCHUR/ KERIAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan Tarikh 2/12/2015

No. Telefon 017-5642019

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Saya, KHAIRUL ANUAR BIN SULAIMAN No.KP 740113-08-6589
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah SK. TEBUK PANCHUR Tel Sekolah 05-8902343

2/12/2015
Tanda Tangan Tarikh

Cop Rasmi
AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan T.Tangan

Nama Nama

No KP Cop Rasmi

Tarikh Tarikh
khairul sktp_2014
 Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU MO1
KEJOHANAN

MSS NEGERI Kategori

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli

2 Jantina

3 No KP / No.S.Kelahiran
Sediakan 2 keping gambar terbaru
4 Tarikh Lahir ukuran paspot.

5 Alamat Rumah

(1 keping lekatkan di sini).

6 Angka giliran UPSR / PMR

7 Telefon Rumah

8 No Daftar Sekolah

9 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No.KP
adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan Tarikh

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Saya, No.KP
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah Tel Sekolah

Tanda Tangan Tarikh

Cop Rasmi
AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan T.Tangan

Nama CHE ALIAS CHE OMAR Nama

No KP 660101-03-9187 Cop Rasmi

Tarikh Tarikh
maamsss2006
 Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU RO1
KEJOHANAN KEJOHANAN MERENTAS DESA MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERINGKAT NEGERI PERAK

MSS NEGERI KERIAN Kategori LELAKI BAWAH 12 TAHUN

MAKLUMAT PESERTA
1 Nama Penuh Ahli MUHAMMAD FARIS BIN MASRI

2 Jantina LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran BC 19351
Sediakan 2 keping gambar terbaru
4 Tarikh Lahir 11/01/2003 ukuran paspot.

5 Alamat Rumah LOT 5580.PARIT 1, TEBUK PANCHOR

34400 SIMPANG EMPAT SEMANGGOL, PERAK.
(1 keping lekatkan di sini).

6 Telefon Rumah / Bimbit 017-5642019

7 No Daftar Sekolah

8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, HAMISAH BINTI MD REJAB No.KP 680531-07-5418

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan
gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) MERENTAS DESA untuk pasukan SK. TEBUK PANCHUR/ KERIAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat
mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tanda Tangan Tarikh 2/12/2015

No. Telefon 017-5642019

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Saya, KHAIRUL ANUAR BIN SULAIMAN No.KP 740113-08-6589
mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah SK. TEBUK PANCHUR Tel Sekolah 05-8902343

2/12/2015
Tanda Tangan Tarikh

Cop Rasmi
AKUAN PENGURUS PASUKAN dan SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan
Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN SETIAUSAHA AGUNG MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

T.Tangan T.Tangan

Nama Nama

No KP Cop Rasmi

Tarikh Tarikh
khairul sktp_2014