Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : MEMANAH
NEGERI : MSSD KOTA TINGGI, JOHOR. M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 15 TAHUN

Nama Pemain : DARLLEEN JAZSMYN BINTI ZULLKIFLLEE


Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : ASRAMA SM SAINS KOTA TINGGI. BANDAR PENAWAR. KOTA TINGGI, JOHOR. gambar ukuran
(Alamat Rumah) passport.

1 keping lekatkan
No. Surat Beranak/ : 070620-01-0474 No. Telefon ( rumah ) : TIADA di sini
No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 3 BAIDURI Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 4.2.2020

No. Daftar Pelajar : 4386//2020 No. Angka Giliran PMR/SPM : TIADA

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : HAFIZULLAH BIN SARIF No. K/P : 811103-01-5563

No. Telefon Pejabat : 07-8222475 No. Telefon Bimbit : 013-7381411

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MEMANAH untuk Pasukan SM SAINS KOTA TINGGI dan BERSETUJU mematuhi
Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 1 OGOS 2022

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : PN. NOR JASLINA BINTI ESA No. Telefon Sekolah : 07- 8222475

Alamat Sekolah : SM SAINS KOTA TINGGI, BANDAR PENAWAR, KOTA TINGGI, JOHOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

1 OGOS 2022
Tandatangan Nama penuh dan Cop Rasmi Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :

Anda mungkin juga menyukai