BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

MSSD BAGAN DATUK 2019

SUKAN/PERMAINAN: CATUR
SEKOLAH:
R01
JANTINA: *LELAKI/PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Sila lampirkan 2 keping
gambar ukuran passport

No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah):

Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : _ No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain CATUR untuk pasukan SK dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan Ibubapa / penjaga: Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul terkini dan benar.

( Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan ) Tarikh

Nama :
No. KP : COP BULAT SEKOLAH

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan CATUR MSSD Bagan Datuk 2019
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan

No. KP :
Jawatan :
Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
MSSD BAGAN DATUK 2019
SUKAN/PERMAINAN: CATUR
SEKOLAH:SK SUNGAI NIPAH
R02
JANTINA: *PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN NO.TELEFON

1 RUHAYANI BT ZAINAL ABIDIN PENGURUS 016 -5066680

2 PN. ROFIDAH BT MOHD NASIR JURULATIH 011 - 56660650

3 PN. SUZIYAH BT MAMAT SUHIM PEN. JURULATIH 016 -7305481

BIL NAMA PEMAIN NO.SIJIL LAHIR/

KAD PENGENALAN
1
NURUL IMAN BT KOSNIN 100823 – 08 - 0530
2
DIA QARDISAH BT SHAIMI 100306 – 08 - 0866
3

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.

Pengurus Pasukan Guru Besar

Nama : Cop Rasmi :
No. K/P : Tarikh :
Tarikh :