BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MERENTAS DESA R01

NEGERI: SELANGOR
JANTINA: LELAKIKUMPULAN UMUR: 11 TAHUN

Nama Pemain : TUAN MUHAMMAD ASYRAF BIN TUAN ABD KARIM

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : C2-1-18 APARTMENT ZAPIN, TAMAN IMPIAN EHSAN, 43300 BALAKONG ukuran pasport,
(Alamat Rumah) SELANGOR DARUL EHSAN
1 keping lekatkan di sini
No. Surat Beranak : CM62644 No. Telefon (Rumah): TIADA

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 21 MAC 2022 No. Daftar Sekolah : 15913

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : TUAN ABD KARIM BIN TUAN IBRAHIM No. KP : 700101-11-7337
No. Telefon (Pejabat) : 03 – 89616288 No. Telefon bimbit : 012-2822401

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MERENTAS DESA untuk pasukan HULU LANGAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :