BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :KEJOHANAN SUKAN BOLA BALING MSSD SEREMBAN 1

BAWAH 12 TAHUN 2022
R01
SEKOLAH : SJK(T) LADANG KIRBY

Nama Pemain : YAMEETRA A/P GOBI

JANTINA : _________________ KUMPULAN UMUR : ____________
Alamat Pemain : NO352,JALAN IDAMAN VILLA 6 IDAMAN VILLA BANDAR SRI SENDAYAN,71900 SEREMBAN,
NEGERI SEMBILAN.
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak : C129201 No. Telefon (Rumah):

Tahun : 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 02/01/2019

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : GOBI A/L RAJU No. KP : 770829055451

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 0193488440

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain _______BOLA BALING___________________ untuk pasukan _______SEKOLAH_________________- dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tempat : . SK LABU ULU

Tarikh : 26.07.2022 – 28.07.2022

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : SAROJINI A/P VEERAPPAN No. Telefon Sekolah : 06-791 2646

Alamat Sekolah : BATU 9, JALAN LABU, KAMPUNG MASJID, 70300 LABU, NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : SAROJINI A/P VEERAPPAN

No. KP : 630813-04-5662

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Cop Rasmi:
No. KP : Tarikh :
Tarikh :
 AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________ untuk pasukan ________________________- dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tempat : .
Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : Cop Rasmi:
No. KP : Tarikh :
Tarikh :