BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ______________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________ No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan SMK RANTAU dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : HJH.ST RUHANA BT ARIFFIN No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SMK RANTAU, JALAN LINSUM, 71200 RANTAU, SEREMBAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN / SUKAN : OLAHRAGA MSS BAHAGIAN 2017
Pengurus Pasukan M02
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
PASUKANNo. KP : : DAERAH BELURAN Cop Rasmi
JANTINAJawatan: : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 13-15
Tarikh : Tarikh :
 NAMA PEGAWAI
BIL JAWATAN SEKOLAH
1
2
3
4
5

NO TARIKH
BIL
PEMAIN NAMA PEMAIN NO KP / SB UMUR
LAHIR
1 B039 NUR SHERINA MAZLYN BINTI MAZLAN 020423-12-1460 23-04-2002 15
2 B040 ANGEL MENSI 031215-12-1670 15-12-2003 14
3 B041 SEKKILLA KERIAS 040606-12-1154 06-06-2004 13
4 B042 MASREEYANTI CARNORLENE RAFIH 040310-12-1032 10-03-2004 13
5 B043 JASELAH WILLIAM TAN 020401-12-0010 01-04-2002 15
6 B044 SITI NURSYUHADA BINTI JUSPAH 030707-12-1242 07-07-2003 14
7 B045 ASMIRA BINTI ALIASSAN 030521-12-0258 21-05-2003 14
8 B046 NURSYAZLIANA BINTI SALE 030223-12-0462 23-02-2003 14
9 B047 EMA SAKINAH BINTI GULAM 030815-12-0968 15-08-2003 14
10
11
Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Pengetua / Penolong Kanan
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :