BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI :
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ______________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________ No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain RAGBI untuk pasukan __________________ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan,
Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil
langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN RAGBI MSSD 2019
M02
PASUKAN : BLACK ROSE SK SINGKIR
JANTINA : KUMPULAN UMUR :

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 NURKHAIRI MOHD SHUKRI PPP SK SINGKIR

2 MOHAMAD FAISAL PPP SK SINGKIR
3 MUHAMMAD YUSOF FARHAN PPP SK SINGKIR
4
5

BIL NO NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH UMUR PADA

PEMAIN LAHIR 01.01.201_
1 14 MUHAMMAD ADIB FARHAN B FADLI 090425-02-0325 25.04.2009 10 THN

2 1 MUHAMMAD ASHRAF B NAZIM 090320-02-0687 20.03.2009 10 THN

3 3 MUHAMMAD NAUFAL B M.SHUKRI 090421-02-0133 21.04.2009 10 THN

4 4 MUHAMAD SYAFIQ DANIAL B A. MADANI 090129-02-0793 29.01.2009 10 THN

5 5 ANIQ NAZYRAN B AZMAN 090204-02-0751 04.02.2009 10 THN

6 12 AHMAD AMZAR B ABDUL FATTAH 080926-02-0471 26.09.2008 11 THN

7 11 MUHAMMAD AFIQ HAKIMI B M.AZAHARI 081117-07-0481 17.11.2008 11 THN

8 1O MUHAMMAD BAKTI B ABDUL JALIL 080915-02-1129 15.09.2008 11 THN

9 13 MUHAMMAD ANAS AL-ASR B M.ASRI 080702-02-0851 2.07.2008 11 THN

10 2 AHMAD NAJIB BIN OMAR 070130-02-0493 30.01.2007 12 THN

11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Pengetua / Penolong Kanan
Nama : NURKHAIRI B MOHD SHUKRI
No. KP : 840615095037 Cop Rasmi :