BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW

SEKOLAH/DAERAH : MSSD HILIR PERAK MO1
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 15 TAHUN

Nama Penuh : MUHAMMAD AQIL BIN MOHD KUMAR

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : NO 32 LORONG 4, gambar ukuran passpot

1 keping lekat di sini

TAMAN SRI EMAS SG SUMUN PERAK
No. Kad Pengenalan : 010928-08-0343 No. Tel Rumah :
Tarikh Daftar ke Sekolah : No. Daftar Pelajar : _________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain sepak takraw untuk
pasukan MSSD Hiir Perak dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-
pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Penolongan Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi ) Tarikh

Nama :
No.KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan ) Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :
No.KP: Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh: Tarikh:
 BORANG
BORANG
PENDAFTARAN
PENDAFTARAN
PASUKAN
PASUKAN
MSSM
PERMAINAN/SUKAN : SEPAK TAKRAW
NEGERI
NEGERI/DAERAH : MSSD HILIR PERAK M02
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 15 TAHUN

Bil Nama Pegawai Jawatan Sekolah

1 MOHD ADIB B MOHD HABIBOLLAH PENGURUS SK SAINT ANTHONY LANGKAP
2 SABRI B MOHAMAD JURULATIH SMK RUNGKUP
3 MOHD HAFNI B MUSA PEN.JURULATIH SMK SERI MUARA
4
5
6

Bil Nama Pemain No. KP Sekolah

1 ‘ATIF B ANUAR 000324-08-0343 SEK MEN TUN ABDUL RAZAK
2 AHMAD ALIF NAJMI B AHMAD BASRI 000828-07-0659 SEK MEN ULU BERNAM
3 MUHAMMAD ISMA ALIF B NORIZAN 000725-08-0985 SEK MEN TUN ABDUL RAZAK
4 MUHAMMAD HAZIQ B AZMAN 001103-08-2067 SEK MEN SERI PERKASA
5 MUHAMMAD AMIRUL AMIN B RADZI 000504-10-0161 SEK MEN SERI PERKASA
6 MOHAMAD SAAD B YAAKOB 000311-08-0467 SEK MEN SERI PERKASA
MUHAMMAD NURSYAHMI B 010127-10-0551 SEK MEN AGAMA AL ULUM
7
KHAIRUSALEH
8 FAKHRUL AZIZI B JAMALUDDIN 000406-08-0523 SEK MEN SERI KANDI
9 MUHAMMAD IDAHAM B ALI 000825-08-1547 SEK MEN KEB KHIR JOHARI
10 MUHAMMAD AQIL B MOHD KUMAR 010928-08-0343 SEK MEN KEB KHIR JOHARI
MUHAMMAD RAFEEQ DANIEL B 010619-08-0737 SEK MEN TUN ABDUL RAZAK
11
KHAIRI
12 MUHAMMAD AIRIEL HAKIM B JAMAL 001006-14-1491 SEK MEN TUN ABDUL RAZAK
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01.

Pengurus Pasukan Pengetua Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua

Nama :MOHD ADIB B HABIBOLLAH Unit Sukan
No. KP :840629-08-5083 Cop Rasmi:
Tarikh :11 FEB 2015 Tarikh :
KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MAJLIS SUKAN SEKOLAH PERAK 2018

DAERAH MSSD HILIR PERAK

KATEGORI BAWAH 15

PTPS EN MOHD ADIB BIN MOHD HABIBOLLAH

PENGURUS

JURULATIH EN YAZID BIN JAMNI

PEN JURULATIH EN HAFIZ BIN HAITAMI