BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN / SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

M02
PASUKAN : SMK KOMPLEKS KLIA
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 15

BI NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

L
1 NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF PENGURUS PASUKAN 1 SMK. KOMPLEKS KLIA
2 SITI NURHUSNINA BINTI MASUD PENGURUS PASUKAN 2 SMK. KOMPLEKS KLIA
3 AZ-ZUHRAN B ZAINAL JURULATIH 1 SMK. KOMPLEKS KLIA
4 NORHAYATI BINTI HARON JURULATIH 2 SMK. KOMPLEKS KLIA

BI NO NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH UMUR PADA

L PEMAIN LAHIR 01.01.2019
1 1 ISYRAF SYAHFIZ BIN SAHAR 041025050073 25102004 14 TAHUN

2 3 WAN MOHAMMAD WIJDAN BIN WAN 040901030255 01092004 14 TAHUN

MOHAMMAD AZAM
3 4 MUHAMMAD AMIR HAKIMI BIN ROSLAN 040416050287 16/4/2004 14 TAHUN

4 2 MUHAMMAD FARHAN BIN ABDUL RASHID 050607050211 07/06/2005 13 TAHUN

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Pengetua / Penolong Kanan
Nama : NUR SHIRWAN ADIL B ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI ISYRAF
: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS SYAHFIZ BIN SAHAR
NO 149, JALAN CENDRAWASIH 1/7
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 15
BANDAR ENSTEK
71760 LABU NEGERI SEMBILAN
Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : BH99890 No. Telefon (Rumah): - 0126804016

No. Kad Pengenalan 041025050073

Tingkatan / Tahun : 3UC Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
No. Daftar Pelajar : 6081/17 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

Nama IbuBapa / penjaga : SAHAR BIN MOHAMMAD SAID No. KP :730812055387

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :0126804016
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1

NEGERI MUHAMMAD
: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS AMIR HAKIMI BIN ROSLAN
K9 BLOK B,002 KUARTERS KLIA 71800
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 15
NILAI,
NEGERI SEMBILAN
Nama Pemain :
Alamat Pemain :
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : BH94993 No. Telefon (Rumah : -

No. Kad Pengenalan 040416050287

Tingkatan / Tahun : 3UC Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 5984/17 AKUAN KEBENARAN IBUBAPA

Angka Giliran Peperiksaan UPSR // PMR
PENJAGA
/ SPM : _________________________

Nama IbuBapa / penjaga : ROSLAN BIN MD DAN No. KP :771123-05-5585

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit:012-238-9254
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
 Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF

M01
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :

NEGERI WAN
: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS MOHAMMAD WIJDAN BIN WAN
MOHAMMAD AZAM
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 15

Nama Pemain :
Alamat Pemain : K10 BLOK E,0.002 KUARTERS KLIA NILAI 71800,NEGERI SEMBILAN
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : BJ49680 No. Telefon (Rumah): - 016 9795079

No. Kad Pengenalan : 04090103025

Tingkatan / Tahun : 3 UC Tarikh Daftar / Daftar

AKUAN KEBENARAN semula ke Sekolah
IBUBAPA :
/ PENJAGA2 JANUARI 2019

No. Daftar Pelajar : 6366/18 Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________
Nama IbuBapa / penjaga : WAN MOHAMMAD AZAM BN WAN CHIK No. KP :790202035471
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :016 9795079
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
 Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN

M01
PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 SEPAK TAKRAW MSSD SEREMBAN 1Tarikh :

NEGERI MUHAMMAD
: NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS FARHAN BIN ABDUL RASHID
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 15
71800 NILAI, NEGERI SEMBILAN

Nama Pemain :
Alamat Pemain : NO 92 JALAN PERWIRA PERINGKAT 3 FELDA LBJ
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : BM36786 No. Telefon (Rumah): 0192422086

No. Kad Pengenalan 050607050211
AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
Tingkatan / Tahun : 2UM Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2019

No.
NamaDaftar Pelajar
IbuBapa : 6219/18
/ penjaga Angka Giliran PeperiksaanNo.
: ABDUL RASHID BIN MOHAMMAD SUKOR UPSRKP /:670727045115
PMR / SPM : _________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 0192422086

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain SEPAK TAKRAW untuk pasukan SMK KOMPLEKS KLIA dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 19 JANUARI 2019

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : PN. NORASHIKIN BINTI JANTAN No. Telefon Sekolah : 06-7917008

Alamat Sekolah : SMK.KOMPLEKS KLIA, 71800 NILAI NEGERI SEMBILAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh 22 JANUARI 2019

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
 Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : NUR SHIRWAN ADIL BIN ABD LATIF
No. KP : 740919015683 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 22 JANUARI 2019 Tarikh :