BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

M02
PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING

NEGERI/DAERAH : NEGERI SEMBILAN/REMBAU

JANTINA : PEREMPUAN KUM. UMUR : 18

NO.TEL
BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH RUM/HP
1 MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM PENGURUS PASUKAN SMAHMY 013-4998978
2 SYED NAJIB BIN SYED ROSALAN PEN. PENGURUS SMAHMY 019-3766411
3 NURUL NATASHA BINTI OTHMAN JURULATIH SMAHMY 012-3581506
4 NOOR HAZIQAH BINTI ABD RAHMAN JURULATIH SMAHMY 019-2388180
5 MUHAMMAD LUQMAN BIN M.NOR JURULATIH SMAHMY 014-6280822

NO. KAD NO. NO.TEL

BIL NAMA PEMAIN PENGENALAN JERSI SEKOLAH RUM/HP
1 EIZZATUN NUHA BINTI RAMLE 080319-14-1036 SMAHMY 013-4998978
2 NORWAHIDA BINTI RUSLI 080311-10-0336 SMAHMY 013-4998978
3 NUR AMALIN SYUHADAH BINTI AZLILI 080713-16-0032 SMAHMY 013-4998978
4 NURUL ISMAHANI BINTI MOHD ISMAIL 070514-05-0050 SMAHMY 013-4998978
5 NUR SYAHIRA BINTI SANUSI 070502-10-1412 SMAHMY 013-4998978
6 AISYAH HUSNA BINTI MUHAMAD HISHAM 071009-05-0126 SMAHMY 013-4998978
7 RABIA'TUL A'DAWIYAH BINTI HAMDAN 060202-05-0204 SMAHMY 013-4998978
8 NUR INSYIRAH BINTI NAZZARUDDIN 050813-08-0390 SMAHMY 013-4998978
9 WAN INTAN KHADEEJA BINTI WAN ABD GHANI 060926-10-0668 SMAHMY 013-4998978
10 NURIN BALQIS BINTI HADI 060531-03-1098 SMAHMY 013-4998978
11 'AINUL MARDHIYYAH BINTI HAIRULAZAM 061117-14-0090 SMAHMY 013-4998978
12 NUR NADIA NAJWA BINTI NORAZLI 070925-10-1844 SMAHMY 013-4998978
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang M01

_______ _____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan

Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM Nama :

No. KP : 921013-02-5327 No. KP :
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
 M01

Nama Pemain : EIZZATUN NUHA BINTI RAMLEE

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 080319-14-1036 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU
 M01

Nama Pemain : NORWAHIDA BINTI RUSLI

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 080311-10-0336 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
 M01

Nama Pemain : NUR AMALIN SYUHADAH BINTI AZLILI

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 080713-16-0032 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : NURUL ISMAHANI BINTI MOHD ISMAIL

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 070514-05-0050 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : NUR SYAHIRA BINTI SANUSI

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 070502-10-1412 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : AISYAH HUSNA BINTI MUHAMAD HISHAM

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 071009-05-0126 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : _____________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : RABIA’TUL A’DAWIYAH BINTI HAMDAN

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 060202-05-0204 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : NUR INSYIRAH BINTI NAZZARUDDIN

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 050813-08-0390 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : WAN INTAN KHADEEJA BINTI WAN ABD GHANI

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 060926-10-0668 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : NURIN BALQIS BINTI HADI

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 060531-03-1098 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : AINUL MARDHIYYAH BINTI HAIRULAZAM

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 061117-14-0090 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING
NEGERI / DAERAH : NEGERI SEMBILAN / REMBAU M01
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : 18
Nama Pemain : NUR NADIA NAJWA BINTI NORAZLI

Alamat Pemain : SEKOLAH MENENGAH AGAMA HAJI MOHD YATIM ULU GADONG
Sediakan 2 keping
71350 KOTA, REMBAU, NEGERI SEMBILAN gambar ukuran
pasport,
No. Kad Pengenalan / : 070925-10-1844 No. Telefon (Rumah)/HP : _______________________
Surat Beranak 1 keping lekatkan di
sini
Tingkatan/Tahun : TINGKATAN Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar : ______________ No.Angka Giliran : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MUHAMMAD RAMADHAN BIN ABDULLAH No. Kad Pengenalan : 890409-01-5281
No. Telefon (Pejabat) : 06-4381411 No. Telefon bimbit : 016-273 7608
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SMA HAJI MOHD YATIM dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala
penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________

Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

_______________________________ _______________________
( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Rasmi) Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

____
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : MOHD ABQHARI BIN ABD RAHIM
No. KP : 921013-02-5327 Cop Rasmi
Jawatan: Pengurus Pasukan
Tarikh : Tarikh :