BORANG PENDAFTARAN KHAS MSSJ

PERMAINAN : BOLASEPAK LELAKI 12 T

NEGERI JOHOR R01

Nama Pemain :

Alamat Rumah :

No. Telefon (rumah) : No. Tel (Sek) : GAMBAR

No. Surat Beranak : Tarikh Lahir :

Tarikh Daftar Sekolah : No. daftar Sekolah :

No. UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / penjaga : _____________________________________________________________ No. KP : _______________________

No. Tel (Pejabat) : ______________________ No. Tel Bimbit : __________________________No. Tel. Rumah : ___________________________

Saya bapa/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juaga

membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain tersebut untuk pasukan _________________________dan BERSETUJU mematuhi
Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling dan Syarat-Syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

___________________________ __________________________
( Tandatangan Penjaga / Ibubapa) Tarikh

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :_____________________________________________________________________________

No. Tel Sek : ________________________ No. Fax Sek : ______________________________ Alamat Sekolah: ______________

___________________________________________________________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

__________________________ __________________________________ ________________________

( Tandatangan ) Nama Penuh & Cop Sekolah Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSJ / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepenjang

pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar

_______________________________________ _____________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama : Nama :
No. KP : No. KP :
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSJ

PERMAINAN : BOLASEPAK

PASUKAN : MSSD KLUANG R02

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

Bil Nama Pegawai Jawatan Sekolah

1. MOHD FAUZI BIN NOH P. Teknik SK SUNGAI LINAU
2. MOHD NAWAWI BIN SAFFIEE Pengurus SK SUNGAI LINAU
3. MAHA EZZUDDIN BIN MAHAD P. Pengurus SK PALOH 2
4. HELMI BIN MOHAMED Jurulatih SK SERI TAMAN KLUANG BARAT
5. MOHAMMAD KHAIRIL BIN BAHARIN P. Jurulatih SK LADANG ULU REMIS
6. DEVAN A/L PARAMASIAN Fisioterapi SK TUNKU MAHMOOD 2
No. Nama Pemain No. Surat T.Lahir Sekolah
Jersi Beranak
1. MUHAMMAD FAIQ HARIS BIN ABDUL BF 93846 SK LKTP AYER HITAM
20.04.04
MALEK
2. MUHAMMAD IRFAN HAFIZ BIN BH 39258 SK LADANG TEREH
16.07.04
ISKANDAR
3. RIDZWAN MUQHARABBIN BIN MOHD BH 39648 SK DATO SYED ZAIN AL-SYAHAB
19.08.04
SAHRIL
4. MOHAMAD AFIQ AIZAD BIN M. BH 33054 SK BANDAR T6
07.05.04
YUSOFF
5. DANISH ISKANDAR BIN GHAZALI BH 39342 27.07.04 SK BANDAR T6
6. MUHAMMAD NUR AKIF BIN NOORDIN BH 33623 20.07.04 SK LADANG ULU REMIS
7. NUR AQIL NAUFAL BIN MANSOR BH 33982 22.10.04 SK SIMPANG RENGAM
8. FARISH IZHAR BIN JAINAL BH 33583 15.07.04 SK SIMPANG RENGAM
9. ABDUL ZHAFRIN HILFI BIN ABDUL BH 62079 SK KAMPUNG MELAYU
30.03.05
MAJID
10. MUHAMMAD FARIS MIRZA BIN BF 93545 SK KAMPUNG MELAYU
24.03.04
ROHIMI
11. SAIFUL AKHMAL BIN MD ROSDI BH 43671 07.07.04 SK SERI INTAN
12. AHMAD ZARITH HAIKAL BIN AHMAD BL 04535 SK SERI TAMAN KLUANG BARAT
11.10.04
ZAMRI

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang R01.

___________________________ _____________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan
Nama : MOHD NAWAWI BIN SAFFIEE
No. K/P : Cop Rasmi :
Tarikh : 27.07.2016 Tarikh :