BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01
PERMAINAN/SUKAN : SOFTBALL

NEGERI : JOHOR DARUL TAKZIM

JANTINA PEREMPUAN
: KUMPULAN UMUR: BAWAH 18

Nama Pemain : Nurasyikin binti Abdul Ghani

Alamat Pemain : 43, Jalan Danau 44, Taman Desa Jaya
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 010723-01-0122 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 1 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : ______________ Angka Giliran Peperiksaan UPSR / PMR / SPM : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________ No. KP : _____________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : __________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain FUTSAL untuk pasukan SMK RANTAU dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : HJH.ST RUHANA BT ARIFFIN No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SMK RANTAU, JALAN LINSUM, 71200 RANTAU, SEREMBAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN PASUKAN
PERMAINAN / SUKAN : SOFTBALL
M02
PASUKAN : SMK TAMAN DESA JAYA
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : BAWAH 18

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1
2
3
4
5

BI NO NAMA PEMAIN NO KP / SB TARIKH UMUR PADA

L PEMAIN LAHIR 01.01.2013
1 NURUL SYAFIQAH BINTI MOHD 000901-01-1672
MAZLAN
2 SOLEHA BINTI ZAIDI 000917-01-0156
3 SITI ZUHAIDA BINTI IBRAHIM 010907-01-1402
4 NURASYIKIN BINTI ABD GHANI 010723-01-0122
5 NUR SHAFIQAH BINTI ABDUL ARIF 010517-01-1212
6 NUR SUHAIDA BINTI ADNAN 010613-01-0260
7 NAJAHTUL HAYA BINTI ZULKEFLY 010418-01-0556
8 AINA NAJWA BINTI NORAZMI 010905-01-0334
9 TINESIA CHANTIKA PUTRI A 7129594
10 AILYNE ATHIRAFAHANA BINTI MOHD 020606-01-0616
ASRI
11 NUR SYUHADAH BINTI SAIFUDDIN 021203-01-1694
YONG
12 NURSARAH BINTI JOHARI ISHAF 020916-01-1892
13 NUR FARAHANA NATASHA BINTI MOHD 020904-01-1078
NORDIN
14 NOORAIN BINTI MOHD NASRI 021022-01-1564
15 HASFA LAILEE BINTI HASSAN 030101-01-1866
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01
____________________________ ____________________________________________
Pengurus Pasukan Pengetua / Penolong Kanan
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :