BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU R01

NEGERI : JOHOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD FARIZ NAZRY BIN SHAMSUDIN ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO 15, JALAN KELASI 5, DESA PAYA MENGKUANG ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________ 1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak : 100323011395 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3069 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : SHAMSUDIN BIN ABD RAHMAN No. KP : 531023-01-5575 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 013-6679697

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD IKHMAL KHALEEL BIN HAMZAH ____________

Alamat Pemain : BLOK M01-13, JALAN 8 TAMAN PERUMAHAN RAKYAT ____________

(Alamat Rumah)
LIMA KEDAI, GELANG PATAH, JOHOR BAHRU, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 100320-01-1621 No. Telefon (Rumah): 016-7468273 ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3070 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : HAMZAH BIN ABD KADIR No. KP : 740119-01-6469 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 013-7343650

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU R01

NEGERI : JOHOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD FITRI HAZIQ BIN MOHAMMAD FAUZEE ____________

Alamat Pemain : NO 28, JALAN LAMAN SETIA 3/15, ____________

(Alamat Rumah)
SETIA ECO GARDENS, 81500, PEKAN NANAS, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 1108020200955 No. Telefon (Rumah): 018-4097454 ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3094 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHAMMAD FAUZEE BIN KASIM No. KP : 730221-02-5573 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 010-4119089

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD ALIF HAFIZZUDIN BIN MOHD AZLI ____________

Alamat Pemain : NO 30, KAMPUNG TANJUNG ADANG, ____________

(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 110719011825 No. Telefon (Rumah): 011-21621058 ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3093 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NORALIZA BTE MOHD SELAMAT No. KP : 871203-23-5998 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 011-11997414

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU R01

NEGERI : JOHOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD ALIFF FIRDAUS BIN FAIZAL ____________

Alamat Pemain : NO 73, KAMPUNG PEKAJANG, ____________

(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 100303010571 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3066 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : FAIZAL BIN JAMIAN No. KP : 810925-01-6157 ____

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 017-7859700

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SHAHIQWAN BIN SHAHRULL ____________

Alamat Pemain : NO 42, JALAN JURAGAN 4, TAMAN DESA PAYA MENGKUANG ____________
(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 110801011509 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3096 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : HAMIZATUL SA’ADIAH BINTI HAMIDUN No. KP : 900812-01-6686 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 011-11480474

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

R01
NEGERI : JOHOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SHAHIQRAM BIN ABDULLAH ____________

Alamat Pemain : NO 42, JALAN JURAGAN 4, TAMAN DESA PAYA MENGKUANG ____________
(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 100519011231 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3074 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : HAMIZATUL SA’ADIAH BINTI HAMIDUN No. KP : 900812-01-6686 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 011-11480474

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU R01

NEGERI : JOHOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD NAZARUDIN SHAH BIN JAMALLUDIN ____________

Alamat Pemain : NO 41, JALAN JURAGAN 1, TAMAN DESA PAYA MENGKUANG ____________
(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 100828010777 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3103 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : JAMALLUDIN BIN AHAMAD No. KP : 770410-01-6859 ____

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 012-7818785

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD PUTRA NORHAZIEM BIN MOHD NASARUDDIN ____________

Alamat Pemain : BLOK C6-02-13, PANGSAPURI SRI MENGKUANG, PAYA MENGKUANG ____________
(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 101206010611 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3073 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : MOHD NASARUDDIN BIN JAAFAR No. KP : 810731-01-6079 ____
No. Telefon (Pejabat) :07-2371701 No. Telefon bimbit : 013-9970624

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : ZAHIRULHAQ BIN ZAHAREN ____________

Alamat Pemain : NO 44, JALAN NUSARIA 4/9 A, TAMAN NUSANTARA ____________

(Alamat Rumah)
81550 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 101021010543 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3076 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NORFAEIZA BINTI MARJONI No. KP : 820509-01-5576 ____

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 013-7038177

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMAD ANIQ DARWISH BIN MOHD AZAHARI ____________

Alamat Pemain : NO 51, JALAN KELASI 3, DESA PAYA MENGKUANG ____________

(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 100618010509 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3181 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NORA BINTI MAT NAWI No. KP : 821001-11-5976 ____
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 013-6375965

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING MSSD JOHOR BAHRU R01

NEGERI : JOHOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD AQIF BIN MASNAWI ____________

Alamat Pemain : NO 35, JALAN KELASI 3, TAMAN DESA PAYA MENGKUANG ____________
(Alamat Rumah)
81560 GELANG PATAH, JOHOR ____________

No. Surat Beranak : 100913011627 No. Telefon (Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : 3067 ___________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NORIZAN BINTI KASBIN No. KP : 761211-01-6798 ____

No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 019-2513837

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan SK TANJONG ADANG dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan
mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan :___________________ No. Telefon Sekolah

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :