BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : HOKI BAWAH 12 TAHUN

NEGERI: KELANTAN
R01
JANTINA: LELEKI/PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : ____________

Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ____________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini
____________

No. Surat Beranak : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA

No. Telefon (Rumah): / PENJAGA ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :
____
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : EN MOHD NORDIN BIN AZIZ No. Telefon Sekolah : 09-7012866

Alamat Sekolah : SK PENDEK, JALAN SALOR, 15100 KOTA BHARU, KELANTAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :