BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA
PASUKAN :
R01
JANTINA : KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA
No. Telefon (Rumah):
No. Kad Pengenalan
NamaIbuBapa / penjaga : No. KP :
Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefonbimbit :
No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran : ________________________________
Sayabapa / penjagakepadapelajar di atasmengesahkansegalaketerangan di atasadalahbenardangambarterbaruadalahbetul. Sayajugamembenarkananak /
jagaansayadidaftarkansebagaipemain untukpasukan_____________________ danbersetujumematuhiPerlembagaan, undang-undang, peraturan-
peraturan, Pekeliling-pekelilingdansyarat-
syaratmengenaipertandinganini.Sayajugafahambahawapihaktuansentiasamemberikansegalapenerangandanakanmengambillangkah-
langkahkeselamatandanpengawasan yang diperlukansepanjangmasakejohanantersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolahMalaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh :