BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : BOLA SEPAK

NEGERI : JOHOR
R01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : 12 TAHUN

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.

No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) : 1 keping lekatkan

No. Kad Pengenalan di sini

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka

AKUAN Giliran UPSR : IBUBAPA / PENJAGA
KEBENARAN

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk Pasukan dan BERSETUJU
mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Tandatangan : Tarikh :

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
Tandatangan Nama penuh dan Cop Rasmi Tarikh
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :