SURAT AKUAN

Saya …………………………………………………… No. K/P: ………………………

yang beralamat di …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:-

(1) …………………………………………………… telah hilang dalam

simpanan saya.

(2) Tujuan saya membuat Surat Akuan ini ialah untuk memohon ……………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

(3) Saya juga mengaku bahawa segala maklumat mengenai diri saya seperti
nama, alamat, tandatangan dan segala hal yang berkaitan dengan diri saya
adalah benar belaka.

Dan saya membuat Surat Akuan Sumpah ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang
tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya dan )

diakui oleh yang tersebut namanya )
di atas iaitu ………………………. )
…………………………………… ) ……………………………
di Butterworth dalam negeri Pulau Pinang )
pada ………haribulan ……tahun……….. )

Di hadapan saya,