STATUTORY DECLARTION (SURAT AKUAN) I. NO.

MYKAD:

Do solemnly and sincerely declare that (Dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa) 1. 2. Nama dan No. Mykad di atas adalah milik saya yang sebenar. Saya mengaku bahawa bapa saya adalah berasal dari dan ibu saya berasal dari

3. Saya mengaku bahawa kini saya bertugas di S !ekan 1 WILAYAH PERSEKUTUAN LABUAN dan saya ingin memilih wilayah asal ibu bapa saya iaitu ". (&!'). #u$uan saya membuat Surat %kuan ini adalah untuk memohon elaun perumahan

( make this solemn declaration conscientiously belie)ing the same to be true and by )irtue o* the pro)isions o* the Statutory Declaration %ct+ 1,-.. (Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960). MOHD SAIRIZAM B. SULAIMAN Subscribed and solemnly declared by the abo)e named (Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu) W.P. LABUAN At............................................................ (Di) W.P. LABUAN (n the State o*.......................................... /............................................................. (Di Negeri) #his (!ada) day o* ("aribulan) 2.1" ( ahun)

/.......................................................... ( andatangan !emohon)

0e*ore me+ (Di hadapan saya)

/.................................................................... #andatangan 1ang Dipertua+ Mahkamah #engah+ !engadil atau !esuruh$aya Sumpah (#ignature o$ #ession %udge, &agistrate, 'ommissioner $or (aths)