Saya, NAMA , KPT : seorang warganegara Malaysia yang cukup umur beralamat di (ALAMAT) dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku dn menyatakan bahawa:-
Saya adalah pemilik bersama yang berkepentingan dalam tanah (disebut tanah itu) Tanah tersebut adalah bersebelahan dengan LOT PT 623 milik RAJA BIDAH BINTI RAJA BUSU, KPT: 590208-03-5310
Saya dengan ini bersetuju dan tiada apa-apa halangan RAJA BIDAH BINTI RAJA BUSU mendirikan bangunan rumah kedai 3 pintu diatas tanah beliau.
dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun,1960.
Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya Diakui namanya yang tersebut diatas iaitu (nama) Di KOTA BHARU,KELANTAN Pada:-
} } } } }
Di hadapan saya:-
(Pesuruhjaya Sumpah)