JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

(JPJ K3A)

BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR
SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI. A BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 1 No. Pendaftaran 2 No. Pendaftaran (UN/DC) 3 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 5 Nama 6 Alamat 7 Poskod 9 Negeri 10 Kelas Kegunaan PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut dibawah. Tarikh B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU 1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 3 Nama 4 Alamat 5 Poskod 7 Negeri 8 Kelas Kegunaan 9 Nama Syarikat Insurans 10 Nombor Polisi 11 Tarikh Mula Berkuatkuasa Hari 13 Nama Syarikat Insurans Lain (Jika ada) 14 Nombor Polisi 15 Tarikh Mula Berkuatkuasa Hari 17 Nama Pihak Menuntut (Jika ada tuntutan Hakmilik) 18 No Siri Tuntutan PENGAKUAN PEMILIK BARU : a Saya pemilik baru kenderaan motor ini, mengaku menerima milikan kenderaan motor ini secara:(sila tanda di ruangan berkenaan sahaja) Perintah Mahkamah Pengambilan Semula Milikan (Akta Sewa Beli, 1967) Lain-lain; (nyatakan) b Saya memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini Pentadbiran Pusaka Keputusan Pengarah (Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987) Bulan Tahun 16 Tarikh Luput Hari Bulan Tahun Bulan Tahun 12 Tarikh Luput Hari Bulan Tahun 13 a 6 Bandar Kegunaan Pejabat 8 a 9 a 2 Kategori Pemilik Tandatangan.. 8 Bandar 4 Kategori Pemunya

Tarikh Kegunaan Pejabat Kod Pengecualian Bayaran

Tandatangan..

Kod Syarat 1, 2, 3

(JPJ K3A) PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SELAIN DARIPADA PINDAHMILIK SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR

PERHATIAN :(i) Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja. (ii) Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR. (iii) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan. (iv) Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi. (v) Sila kemukakan perintah Mahkamah atau surat kuasa mentadbir pusaka atau suratan pengambilan semula milikan di bawah Akta Sewa Beli 1967 atau surat keputusan Pengarah di bawah Seksyen 11 (3) (b) Akta Pengangkutan Jalan 1987 atau dokumen lain yang berkaitan BAHAGIAN A - BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 2 No. Pendaftaran (UN/DC) 3 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan - Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan - Orang awam Malaysia Isikan nombor kad pengenalan. Bukan rakyat Malaysia Isikan nombor pasport. Polis atau Tentera Isikan nombor polis atau tentera. Syarikat/Pertubuhan Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan. contohnya : 123456 - 10 - 0956, isikan : 1 4 Kategori Pemunya 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6 5 6 7 8 9 Kerajaan Badan Berkanun Sijil Kelahiran Malaysia Resit Pengenalan Malaysia Bukan Warganegara Malaysia

- Gunakan kod seperti berikut:0 - Penduduk Tetap Malaysia 1 - Orang Awam Malaysia 2 - Anggota Polis 3 - Anggota Tentera 4 - Syarikat/Pertubuhan

5 Nama 6 Alamat 10 Kelas Kegunaan

- Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera. Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan. - Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar - Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran

BAHAGIAN B - BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU 1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 2 Kategori Pemilik 3 Nama 4 Alamat 8 Kelas Kegunaan 13 Nama Syarikat Insurans Lain (Jika ada) 17 Nama Pihak Menuntut 18 No. Siri Tuntutan - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. - Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas. - Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru. - Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu jangkamasa Lesen Kenderaan Motor - Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaan - Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN

PENGAKUAN PEMILIK BARU Sila tandakan di ruangan yang berkenaan dan kemukakan dokumen-dokumen berkaitan.