Lampiran 2a PBA01

PERMOHONAN PEMBAYARAN ANSURAN

OLEH PENGGUNA BERDAFTAR

Maklumat Pengguna Berdaftar Akaun TNB

Nama

No Kad Pengenalan

Alamat

No. Contract Account

No. Telefon

Jumlah Tunggakan Bil ( RM)

Alasan :

Senarai semak dokumen :

1) Salinan Kad Pengenalan/Borang 49

2) Dokumen Sokongan Lain

i) ……………………………………………..

ii) ……………………………………………..
Pengesahan Pengguna Berdaftar

Saya, _ , No. Kad Pengenalan:_ mengesahkan bahaw

maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar.

Nama :
Tarikh :
Untuk Diisi Oleh Pihak TNB

Dengan merujuk kepada LOA Terkini, bulatkan pada pilihan Ya/Tidak:

Kelulusan di peringkat Subzone/Stesen bagi Business Area Pengguna Berdaftar? YA / TIDAK

(Jika Ya, nyatakan justifikasi kelulusan pada ruangan di bawah. Jika Tidak, sediakan Kertas Kerja Kelulusan yang berasingan
dari borang ini)

Justikasi Kelulusan: (sila tandatangan serta tarikh dan cop rasmi anggota kerja yang meluluskan)