No. Kereta Jenis Kereta Warna No. Injin No.Chassis
Masa Hantar Masa Dikehendaki Minyak Radio/ Kaset Km
E____ I ____F
PERMINTAAN PELANGGAN
1. Saya/ kami dengan ini membenarkan kerja baikpulih, servis
dan ujipandu dijalankan. 2. Saya juga bersetuju membayar segala yang telah dibaikpulih seperti yang dikehendaki diatas. 3. Saya telah mengeluarkan barang-barang yang berharga daripada kenderaan.