DOKUMEN H

FGV PLANTATIONS (MALAYSIA) SDN. BHD.

201201000619 (974143-H)

INFO AM SYARIKAT UNTUK PENILAIAN TEKNIKAL PRA-KELAYAKAN

NOTA PENTING :
* Borang ini mesti diisi dengan kemas dan jelas untuk memudahkan Perolehan mempertimbangkan Pra-Kelayakan ini. Kegagalan Vendor untuk melengkapkan
borang ini akan menjejaskan peluang dalam Pra-Kelayakan ini.

1. Nama Pemilik Syarikat : ____________________________________________

3. Bumi / Non Bumi : ___________________________

2. Nama Syarikat : ____________________________________________

4. No. Sijil Pendaftaran Vendor : ___________________

5. Pemilik Tunggal atau Perkongsian : _________________________ Tarikh Tamat Sijil : ___________________

(Sijil Pendaftaran Vendor Dengan FGVH)

6. Lokasi Pejabat Syarikat :

_________________________________________________________________________________

Negeri :
_________________________________________________________________________________

Daerah :
_________________________________________________________________________________

7. Maklumat Pekerja Syarikat:

No. Perkara Jumlah

1 Pekerja Warga Tempatan

2 Pekerja Warga Asing

8. Senarai Pekerja :

Warganegara No. Kad Pengenalan / No.

No. Nama Pekerja No. Permit Tempoh Sah Permit
(Malaysia / Asing) Passport

10

11

12

13

14

15

16

1. Sila gunakan helaian berasingan sekiranya ruangan di atas tidak mencukupi.

2. Sila muat naik dokumen sokongan berikut ke Sampul Teknikal di dalam procurehere sistem. Kegagalan memuatnaik dokumen sokongan ini
akan mempengaruhi skor Penilaian Teknikal:
i. Salinan Kad Pengenalan (Warganegara) / Passport Dan Permit (Tenaga Kerja asing)
ii. Salinan Lesen Memandu / Sijil Kompetensi untuk pengendali kenderaan/mesin yang berkaitan
 FGV PLANTATIONS (MALAYSIA) SDN. BHD.
201201000619 (974143-H)

INFO AM SYARIKAT UNTUK PENILAIAN TEKNIKAL PRA-KELAYAKAN

NOTA PENTING :
* Borang ini mesti diisi dengan kemas dan jelas untuk memudahkan Perolehan mempertimbangkan Pra-Kelayakan ini. Kegagalan Vendor untuk melengkapkan
borang ini akan menjejaskan peluang dalam Pra-Kelayakan ini.

9. Maklumat Kenderaan, Mesin dan Peralatan yang dimiliki oleh Petender:

Tahun Tarikh Tamat Milik Sendiri /
No. Jenis Kenderaan No. Pendaftaran No. Geran Jenama No. Insurans
Pembuatan Cukai Jalan Sub-kontraktor

A Prime Mover Hooklift

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Lori Roro, Lori Tipper/Lori Kargo Tahun Tarikh Tamat Milik Sendiri /
B No. Pendaftaran No. Geran Jenama
Pembuatan Cukai Jalan
No. Insurans
(Nyatakan Kapasiti Muatan) Sub-kontraktor

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Tahun Tarikh Tamat Milik Sendiri /
C Traktor No. Pendaftaran No. Geran Jenama
Pembuatan Cukai Jalan
No. Insurans
Sub-kontraktor

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Tahun Tarikh Tamat Milik Sendiri /
D Mini Traktor No. Pendaftaran No. Geran Jenama
Pembuatan Cukai Jalan
No. Insurans
Sub-kontraktor

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

E Tong Bin (Nyatakan Saiz & Tan) : Kuantiti (Unit)

1.

2.

3.

4.
 FGV PLANTATIONS (MALAYSIA) SDN. BHD.
201201000619 (974143-H)

INFO AM SYARIKAT UNTUK PENILAIAN TEKNIKAL PRA-KELAYAKAN

NOTA PENTING :
* Borang ini mesti diisi dengan kemas dan jelas untuk memudahkan Perolehan mempertimbangkan Pra-Kelayakan ini. Kegagalan Vendor untuk melengkapkan
borang ini akan menjejaskan peluang dalam Pra-Kelayakan ini.
Tahun Tarikh Tamat Milik Sendiri /
F Lain-lain No. Pendaftaran No. Geran Jenama
Pembuatan Cukai Jalan
No. Insurans
Sub-kontraktor

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1. Sila gunakan helaian berasingan sekiranya ruangan di atas tidak mencukupi.

2. Sila muat naik dokumen sokongan berikut ke Sampul Teknikal di dalam procurehere sistem. Kegagalan memuatnaik dokumen sokongan ini
akan mempengaruhi skor Penilaian Teknikal:
i. Salinan Geran Kenderaan / Cukai Jalan / Insurans Kenderaan
ii. Salinan perjanjian / surat sewa kenderaan untuk kenderaan yang disewa atau dimiliki oleh sub-kontraktor

10. Pengalaman Kerja yang Berkaitan Selama 3 Tahun Terakhir:

A. FGV
Laporan
Tarikh Kontrak
No. Rujukan SPK/ Tarikh Tamat Lokasi Kerja Kontrak Jumlah Nilai Penilaian
No. (SPK/ LOA / Nama Syarikat Jenis Kerja
LOA/WO Kontrak Dilaksanakan Kontrak (RM) Prestasi
WO)
(Skor / Gred)

B. BUKAN FGV
Laporan
Tarikh Kontrak
No. Rujukan SPK/ Tarikh Tamat Lokasi Kerja Kontrak Jumlah Nilai Penilaian
No. (SPK/ LOA / Nama Syarikat Jenis Kerja
LOA/WO Kontrak Dilaksanakan Kontrak (RM) Prestasi
WO)
(Skor / Gred)
 FGV PLANTATIONS (MALAYSIA) SDN. BHD.
201201000619 (974143-H)

INFO AM SYARIKAT UNTUK PENILAIAN TEKNIKAL PRA-KELAYAKAN

NOTA PENTING :
* Borang ini mesti diisi dengan kemas dan jelas untuk memudahkan Perolehan mempertimbangkan Pra-Kelayakan ini. Kegagalan Vendor untuk melengkapkan
borang ini akan menjejaskan peluang dalam Pra-Kelayakan ini.

C. BEBAN KERJA SEMASA

Tarikh Kontrak
No. Rujukan SPK/ Tarikh Tamat Lokasi Kerja Kontrak Jumlah Nilai
No. (SPK/ LOA / Nama Syarikat Jenis Kerja
LOA/WO Kontrak Dilaksanakan Kontrak (RM)
WO)

1. Sila gunakan helaian berasingan sekiranya ruangan di atas tidak mencukupi.

2. Sila muat naik dokumen sokongan berikut ke Sampul Teknikal di dalam procurehere sistem. Kegagalan memuatnaik dokumen sokongan ini
akan mempengaruhi skor Penilaian Teknikal:

i. Salinan Perjanjian Kontrak (SPK/LOA/WO)

ii. Salinan laporan penilaian prestasi dari FGV / Bukan FGV yang telah disahkan
3. Untuk Vendor baru berdaftar dibawah FGV atau sebelumnya sebagai sub-kontraktor, sila berikan bukti / surat perjanjian kerja (SPK/ WO/ LOA) untuk
menyokong pengalaman kerja berkaitan.

Semua maklumat yang diberikan adalah betul. Saya bersetuju bahawa tawaran Pra-Kelayakan ini akan dibatalkan sekiranya maklumat yang diberikan adalah
palsu.

Tarikh : _____________ __________________

Tandatangan

Cop Syarikat : _______________ Nama : __________________________

I/C No. : __________________________