JPJK7(Pind.

1/2011)

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN SALINAN / GANTIAN PERAKUAN PENDAFTARAN KENDERAAN
ATAU SALINAN / GANTIAN LESEN KENDERAAN MOTOR
ATAU SALINAN LESEN PERDAGANGAN KENDERAAN MOTOR
[ Kaedah 12 dan 24 Kaedah-kaedah Kenderaan Motor (Pendaftaran dan Pelesenan) 1959 ]

SILA GUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA

A. JENIS PERMOHONAN B. SEBAB PERMOHONAN

Salinan Gantian
*Salinan/ Gantian Perakuan Pendaftaran Kenderaan Hilang Cetakan Pudar/ Kabur
/ Kesilapan Cetakan
*Salinan/ Gantian Lesen Kenderaan Motor
Rosak Fizikal Dokumen Tidak
*Salinan/ Gantian Lesen Perdagangan Kenderaan Sempurna
Motor
Ditahan Untuk Siasatan/
(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan) Pembuktian/ Hilang Dalam
Simpanan Jabatan
(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)

C. BUTIR-BUTIR PEMILIK BERDAFTAR KENDERAAN

1. Nama:

2. Kategori Pemilik*: Individu /Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan

D. PENGESAHAN KEHADIRAN PEMILIK
BERDAFTAR KENDERAAN
3. No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport/Agensi Kerajaan/Syarikat/Pertubuhan:

4. No. Pendaftaran Kenderaan /

No. Plat Perdagangan:

5. Buatan dan Model:

(diisi jika BUKAN Plat Perdagangan)

*Potong mana yang tidak berkenaan

Muka Surat 1
 JPJK7(Pind.1/2011)

E. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:

............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / pegawai yang diberi kuasa dalam *Agensi
Kerajaan/Syarikat /Pertubuhan / *waris kepada pemilik kenderaan berdaftar / *kakitangan JPJ yang bertanggungjawab
bagi kenderaan yang bernombor pendaftaran ....................................... untuk membuat permohonan *salinan / *gantian
Perakuan Pendaftaran Kenderaan.

atau

2. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:

............................................................ adalah *pemilik berdaftar/ *kakitangan JPJ yang bertanggungjawab bagi kenderaan
yang bernombor pendaftaran / plat perdagangan bernombor ..................................... untuk membuat permohonan
*salinan / *gantian *Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan Kenderaan Motor. Saya *hadir sendiri /
mewakilkan penama berikut ke pejabat JPJ *Negeri /Cawangan ............................................................. untuk
mengemukakan permohonan ini.

Nama wakil :.........................................................................................................................

No. KP/Pasport :.........................................................................................................................

3. (Jika BUKAN LPKM) Saya juga mengaku bahawa kenderaan tersebut berada dalam kawalan saya dan dalam keadaan
baik dan boleh digunakan.

4. Saya mengaku telah menyertakan bayaran sebanyak RM ............................. (jika berkenaan) bagi tujuan permohonan ini.

5. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C, D dan E borang ini
adalah benar dan tidak mengandungi maklumat yang palsu, tidak betul atau mengelirukan.

6. Saya juga faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu
atau mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen 108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh
membawa kepada hukuman denda tidak kurang daripada RM 5,000.00 dan tidak lebih daripada RM 20,000.00 atau
dipenjarakan selama tempoh tidak kurang daripada satu tahun dan tidak melebihi lima tahun.

Tarikh: .............................. Tandatangan Pemohon: .......................................................

...............................................................................................
Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar kenderaan
adalah Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan

...............................................................................................
Cap jari pemohon (Bagi permohonan salinan Perakuan
Pendaftaran sahaja)

*Potong mana yang tidak berkenaan

Muka Surat 2
 JPJK7(Pind.1/2011)

F. KELULUSAN (Kegunaan Pejabat)

Permohonan *salinan/ *gantian *Perakuan Pendaftaran Kenderaan / Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan
Kenderaan Motor telah disemak dan *diluluskan/ditolak.
(Jika ditolak nyatakan sebab):

.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................

Tarikh: .............................. Tandatangan: .................................................................

Cop Nama dan Jawatan :

G. PERAKUAN PENERIMAAN

1. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:

............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / pegawai yang diberi kuasa dalam
*Agensi Kerajaan / Syarikat / Pertubuhan / *waris kepada pemilik berdaftar kenderaan yang bernombor pendaftaran
................................. mengaku hadir sendiri pada hari ini di pejabat JPJ *Negeri / Cawangan
................................................................. dan telah menerima *salinan/ *gantian Perakuan Pendaftaran
Kenderaan bernombor siri ........................................................... daripada Pegawai JPJ.

atau

2. Saya, (nama) .......................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport:

............................................................ adalah *pemilik berdaftar kenderaan / wakil kepada pemilik berdaftar
*kenderaan yang bernombor pendaftaran / plat perdagangan bernombor .............................. mengaku hadir sendiri
pada hari ini di pejabat JPJ *Negeri / Cawangan ............................................................ dan telah menerima *salinan/
*gantian *Lesen Kenderaan Motor / Lesen Perdagangan Kenderaan Motor bernombor siri
............................................................ daripada Pegawai JPJ.

................................................................................. ...........................................................................................
Tandatangan Pegawai Serahan Tandatangan Pemohon

..................................................................................... ...............................................................................................
Cop Nama dan Jawatan Cop Nama dan Jawatan (jika pemilik berdaftar kenderaan
adalah Agensi Kerajaan/ Syarikat / Pertubuhan)

Tarikh: ..............................

Masa: ............................. ...............................................................................................

Cap jari pemohon (Bagi permohonan salinan Perakuan
Pendaftaran sahaja)

Tarikh: ..............................

Masa: .............................

*Potong mana yang tidak berkenaan

Muka Surat 3