SURAT PERNYATAAN Form ini dapat diperbanyak

digunakan untuk Proteksi

(Blokir) kendaraan
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Kendaraan Bermotor atas nama saya, adalah sebagai berikut :

1. Kendaraan bermotor yang masih dimiliki dan dikuasai :

Jenis
No. No. Polisi Merk/Type Tahun Buat Milik Ke Keterangan
(R2 / R4)
1
2
3
4
5
6

2. Kendaraan Bermotor yang telah di Jual/di Pindah Tangankan :

No. No. Polisi Merk/Type Thn. Buat Keterangan

1
2
3
4
5
6

3. Saya bersedia membayar PKB Progresif atas nama kepemilikan kendaraan bermotor yang saya miliki.
4. Sampai dengan surat pernyataan ini saya buat, tidak ada lagi kendaraan lain yang saya miliki.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi berupa pengenaan tarif progresif tertinggi ke -5 sebesar 3,75% dari
Dasar Pengenaan Pajak.

Subang, …………………………………………..2022
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000

(……………………………….………………….……..)

Lampiran :
- Foto Copy Tanda Pengenal/KTP.
- Permohonan Proteksi Kepemilikan / Blokir GRATIS tidak dipungut biaya apapun
- Konsekuensi dari permohonan Proteksi Kepemilikan / Blokir sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemohon
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Kendaraan Bermotor atas nama saya, adalah sebagai berikut :
1. Kendaraan bermotor yang masih dimiliki dan dikuasai :

Thn. Milik
No. No. Polisi Jenis Merk/Type Warna Plat Tgl. Akhir PKB Keterangan
Buat Ke
1
2
3
4
5
6

2. Kendaraan Bermotor yang telah dijual/dipindahtangankan/hilang :

No. No. Polisi Merk/Type Thn. Buat Keterangan Sejak Tanggal

1
2
3
4
5
6

3. Saya bersedia membayar PKB Progresif atas kepemilikan kendaraan bermotor yang saya miliki.
4. Sampai dengan surat pernyataan ini saya buat, tidak ada lagi kendaraan lain yang saya miliki.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi berupa pengenaan tarif progresif tertinggi sebesar 3,75% dari Dasar
Pengenaan Pajak.

Karawang, ……………………….2023
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………….………………….……..)

Lampiran :
- Foto Copy Tanda Pengenal/KTP.

Kepolisian Daerah CPDP Prov. Wilayah Kab. Karawang Kasi PT. Jasa Raharja (Persero)
Kanit Reg Ident Pendataan dan Penetapan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
No. Tlp/HP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Kendaraan Bermotor atas nama saya, adalah sebagai berikut :

1. Kendaraan Bermotor yang telah dijual/dipindahtangankan/hilang :

No. No. Polisi Merk/Type Thn. Buat Keterangan Sejak Tanggal

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

3. Saya bersedia membayar PKB Progresif atas kepemilikan kendaraan bermotor yang saya miliki.
4. Sampai dengan surat pernyataan ini saya buat, tidak ada lagi kendaraan lain yang saya miliki.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi berupa pengenaan tarif progresif tertinggi sebesar 3,75% dari Dasar
Pengenaan Pajak.

Purwakarta, ……………………….2023
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(……………………………….………………….……..)

Lampiran :
- Foto Copy Tanda Pengenal/KTP.

Kepolisian Daerah CPDP Prov. Wilayah Kab. Purwakarta PT. Jasa Raharja (Persero)
Kanit Reg Ident Kasi Pendataan dan Penetapan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
:
Nomor KTP :
No. Tlp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa pengambilan berkas :
1 :
2 :
3 :
4 :

Tampan Melampirakan Nota Asli dari Biro Jasa Tidar Express dikarenakan hilang /

tetapi dengan memperlihatkan tanda pengenal Asli dan apabila dikemudian hari terdapat tuntutan atau gugatan
dari Pihak Manapun terhadapa CV tidar Expres atas penyerahan berkas di atas, akan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan membebaskan Cv Tidar Express dari segala tuntutan hukum baik Pidana maupun Perdata.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Karawang,
Yang MembuatPernyataan

materai 10rb