SURAT PERNYATAAN

BLOKIR KENDARAAN BERMOTOR YANG TELAH DIJUAL

UNIT PELAYANAN PKB DAN BBN-KB KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Wajib Pajak
Keterangan
Alamat
Nomor KTP/KITAS/KITAP
Nomor Telp. Dan Handphone
: PT. / CV. …..………………………………………………………………………………………….
: Penyerah Ranmor
: …………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………… dan …………………………………………………….

Bersama ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor :

No NomorPolisi Merek/Tipe TahunPembuatan Tgl/ThnDijual

1.
2.
3.
4.
5.

Telah beralih kepemilikan dan/atau penguasaannya karena jual beli/hadiah / hibah / waris /
…………………………………………*), sehingga tidak berada dalam kepemilikan dan/atau penguasaan saya lagi.

Berdasarkanpernyataantersebut di atas, sayabersediauntuk :

1. Tidak mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermotor nomor ………………………………
tanggal …………………………………… yang telah saya laporkan.
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokiran kendaraan tersebut di atas dan tidak akan
mencabutnya.
3. Bersedia melakukan proses balik nama apabila ingin mencabut surat pernyataan blokir.
4. Tidak akan membatalkan SKKP/SSPD yang telah ditetapkan oleh Unit Pelayanan PKB dan BBN-KB
(Kantor Bersama SAMSAT) Kota Administrasi sebelum Surat Pernyataan ini dibuat dan akan melunasi
SKKP/SSPD tersebut.
5. Bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar serta tidak
dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Jakarta, ……………………..........

Pimpinan PT. /CV.

Materai 6000

…..……………………………….....
Melampirkan :
1. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk);
2. Foto Copy STNK dan/atau SalinanPajak Kendaraan yang dijual;
3. Surat Kuasa(distempel basah dan menggunakan kop surat) dan Foto Copy KTP yang dikuasakan;
4. Bukti/AktaPenjualan;
5. Foto Copy SIUP, TDP, NPWP, Domisili
6. Surat Pelepasan Hak (distempel dan menggunakan kop surat)

*) Surat permohonan dan surat pernyataan distempel basah

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Pelaporan Penyerahan Kendaraan Kepada
Bermotor Yth. Kepala Unit Pelayanan Pemunggutan PKB
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

Bersama surat ini, saya bermaksud melaporkan penyerahan kendaraan bermotor sebagai berikut :

NomorAkta/
No NomorPolisi Merek/Tipe TahunBuat Tgl/ThnDijual
KuitansiJualBeli

1.

2.

3.

4.

5.

Berdasarkan data diatas, maka kepemilikan dan/atau penguasaan kendaraan bermotor tersebut telah
beralih menjadi bukan milik perusahaan lagi.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, …………………………….

Pimpinan PT. / CV.

……………………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………....................
Memberi kuasa kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….……………………

Untuk mengurus pemblokiran kendaraan yang telah terjual dengan NomorPolisi :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari terdapat
kesalahan pemblokiran kendaraan yang telah terjual atau yang telah saya laporkan saya
bersedia menanggung resiko untuk segera melakukan proses balik nama untuk kendaraan
tersebut.

Jakarta, …………………………………
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 6000

( …………………………………… ) ( ………………………………………. )