SURAT KUASA

(Untuk Ikut Menandatangani Speciment)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

1. Nama : …………………………………………
Tempat/tgl Lahir : …………………………………………
No KTP : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
2. Nama : …………………………………………
Tempat/tgl Lahir : …………………………………………
No KTP : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagai …………………………… dan
……………………………., oleh karena itu bertindak dan berhak mewakili untuk dan atas nama
PT. ……………………………………………….. yang berkedudukan di ……………………..,
selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………
No KTP : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”, dengan ketentuan / syarat-syarat tanda tangan yaitu :
…………………………………………………....
---------------------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan-tindakan tersebut di bawah ini :
1. Membuka rekening Giro/Deposito* atas nama PT. …………………………………………
di bank bjb Kantor Cabang Khusus Jakarta.
2. Menandatangani cek-cek/bilyet-bilyet giro dan surat/nota-nota lainnya yang berhubungan
dengan rekening pemberi kuasa pada bank bjb Kantor Cabang Khusus Jakarta
3. Mengambil dana dari rekening tersebut di atas melakukan atau menerima pembayaran,
menerima, meminta, mengaksep, mengendosir, mendiskonto segala surat-surat yang
diperuntukan bagi pemberi kuasa antara lain wesel, surat aksep, surat tanda terima, surat
perintah, surat permohonan, data Rekening Koran (giro) atau surat-surat berharga lainnya
serta tindakan-tindakan lain yang berhubungan dengan rekening pemberi kuasa pada bank
bjb Kantor Cabang Khusus Jakarta.
Selanjutnya pemberi kuasa dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
segala kemungkinan yang mungkin timbul karena sebab apapun juga sebagai akibat dari
pemberian kuasa ini dan dengan ini pemberi kuasa membebaskan bank bjb dari segala tuntutan
hukum yang mungkin timbul dikemudian hari.

Kuasa….
Kuasa ini berlaku sampai adanya pencabutan kembali secara tertulis dari pemberi kuasa dan
diterimanya surat pencabutan tersebut oleh bank bjb Kantor Cabang Khusus Jakarta.
Kuasa ini tidak dapat disubstitusikan kepada orang lain, baik sebagian maupun seluruhnya.
Demikian surat kuasa ini dibuat di ……….……………………… pada hari ini, hari
…………………… tanggal ……………………….…..

Jakarta, ………………………….
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Ttd + Cap Perush

Materai 6000

……….………………… ……….……………… ……….………………