A10

LAMPIRAN 16

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR Bersubsidi,
maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh)
Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi sebagaimana telah
diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada
Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

........................,.................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap)
LAMPIRAN 2 B1
(MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa
jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

..............................
..,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN 3 B1
(MBR Berpenghasilan tidak tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa
jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. …………..... (………………...).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

....
.........................,........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi

 D1
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

LAMPIRAN 11 D2

SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai
tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN
Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau merubah
menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR BTN Bersubsidi
dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, ................................,........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya

(Nama Suami/Istri*) (Nama Pemohon)

*) coret salah satu

Mengetahui,
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang ……………………………..

LAMPIRAN 5 D3
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku pemohon
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata perbulan sebesar Rp …………
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah Sejahtera/Rumah
Sejahtera Syariah Susun dengan harga Rp ……………. (…………………) dari ………….
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling
lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan
bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahters susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
7. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

…………………,…………………..2020

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

D4
 SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari
pengembang/developer PT./CV*).………………,
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai
berikut:
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR BTN Bersubsidi.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
................................,.....................................

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama Suami/Istri*) (Nama Pemohon)

*) Pilih salah satu

LAMPIRAN 6 E
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN
Nomor : ...........................

Pada tanggal, ............................

telah dilakukan serah terima dari :

PT/CV/Nama*) ....................................................................,
(selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :

1. Nama : .............
2. Alamat : .............
3. No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Berdasarkan PPJB/AJB*).......... No. ............. Tanggal :

Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan/Tower*) : .............
2. Lantai / No. Unit : .............
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : .............
4. Alamat : .............
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : .............
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. .........................
2. .........................
3. .........................

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

PT/CV/Nama*)......................

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi
LAMPIRAN 7

LAMPIRAN 13
 F1
SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : ………………………………………….……………………………………
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….……………………………………
Harga Jual Rumah : ………………………………………….……………………………………
Besaran Uang Muka : ………………………………………….……………………………………
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh ………………………………………….
……………………………………*)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan
ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan
subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan
subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
LAMPIRAN 14 F2
SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. 2.500.000 (Dua Juta
Lima Ratus Ribu) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000.000 (Empat Juta Rupiah)
untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : Perumahan Alesha Tahap 2
Alamat Rumah Yang Dibeli : Jalan Bunga Inem
Harga Jual Rumah : Rp. 130.000.000
Besaran Uang Muka : Rp. 6.500.000
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

Pemohon
Materai
Rp 6.000,00

Menyetujui (…………………………)
(Jabatan yang mewakili pengembang)

Ttd dan cap perusahaan

(NOVRIANIS)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

LAMPIRAN 15 F3
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….…………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….…………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….…………………………………….
No. KTP : ………………………………………….…………………………………….
Alamat : ………………………………………….…………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang
……………….. untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai
Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*), kepada :

Nama Pengembang : ………………………………………….…………………………………….

No Rekening : ………………………………………….…………………………………….
Rekening Atas Nama : ………………………………………….…………………………………….
BTN : (KC/KCP/KANKAS ………………………………………….……………..

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

…….., …….. ….. 20…….

Yang Membuat Standing Instruction

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang …………

TTD &
CAP CABANG
MATERAI
Rp. 6000,-

(Nama Debitur)
*)pilih salah satu.

G1
LAMPIRAN 20 (Pemohon FLPP)
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank BTN.

Hormat saya,

Nama Jelas
 G2
LAMPIRAN 1 (Pemohon FLPP)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan
semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang
saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada
di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank
BTN kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
………………, …. ……… 2020
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

 G3
LAMPIRAN 21 (Pemohon FLPP)

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan
perundang-undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang
ditentukan **

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
 H
LAMPIRAN 22

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir:
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir:
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah sejahtera syariah setiap tahun
hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu tahun) sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta
menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP
yang ada di Bank Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang
terdapat di Bank Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………, …. ……… 2020

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Suami/Istri) Materai 6000

(Nama Pemohon)
 I
LAMPIRAN 17
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor/Telp : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT ……………………………………………….
selaku pengembang pada proyek perumahan …………………………………

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. Alesha Jaya Abadi Pekanbaru dan diserah terimakan kepada
debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan
teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang
berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. Alesha Jaya Abadi Pekanbaru telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT. Alesha Jaya Abadi Pekanbaru bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT. Alesha Jaya Abadi Pekanbaru bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa
dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah
yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT. Alesha Jaya Abadi Pekanbaru tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana
dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di
atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan
sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
........................,................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

NOVRIANIS
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
 M
LAMPIRAN 18

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan :
Tanggal :
Pada hari ini, ....................... tanggal … bulan ….. tahun …., yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung*
a. Nama penanggung jawab :
b. Nama perusahaan/instansi teknis* :
telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung :
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor......... tanggal ..........
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi
Perpanjangan ke : Nomor .........tanggal .........
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Persyaratan administrative :
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung :
b. Peruntukan :
c. Tata bangunan :
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/
: Laik fungsi sebagian*
sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna yang mengubah sistem
dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bangunan
gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.
…….., ………..2020
Penyedia Jasa
Pengawasan/MK selaku
Penanggung Jawab

Materai 6000

Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
Dinas (instansi teknis Pembina penyelenggaraan bangunan Gedung)
17
 P
LAMPIRAN 9

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat Kantor : ................................................................................
No. Telp/Fax : ................................................................................
Email : ................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa terhadap permohonan KPR BTN Bersubsidi yang diproses dan direalisasikan oleh Kantor
Cabang ………… periode tanggal …. s/d ….. Bulan….. Tahun …. adalah sebanyak ……. debitur dan
telah dilakukan verifikasi dengan daftar sebagaimana dalam lampiran Surat Pernyataan Verifikasi ini.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen pemohon untuk memastikan
ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR BTN Bersubsidi.
3. Dokumen administrasi yang diverifikasi meliputi:
a. Identitas pemohon KPR BTN Bersubsidi beserta pasangan;
b. Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
c. Surat keterangan tidak memiliki rumah dari kepala desa/lurah setempat/instansi tempat bekerja
atau surat keterangan sewa;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
f. Surat pernyataan penghasilan;
g. Surat pernyataan pemohon KPR BTN Bersubsidi.
4. Pemberian KPR BTN Bersubsidi dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Pemeriksaan fisik bangunan rumah.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran Masyarakat
Berpenghasilan Rendah (MBR) dan layak untuk diberikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
.
..........,............................
Yang membuat pernyataan

Materai
secukupnya

-----------------------------------

(Branch Manager)
18