Materai 6000
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per
bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.
............
....................,........................................
Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….....
(………………...).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.
.............................,...........................
.............
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat
pernyataan,
Materai
secukupnya
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………,…………………..2020
Materai 6000
PT/CV/Nama*) ....................................................................,
(selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);
Kepada :
1. Nama : .............
2. Alamat : .............
3. No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
------------------------------------- ------------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap
SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri pemohon.
*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
................................,.....................................
Materai
secukupnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, ................................,........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya
Mengetahui,
*) coret salah satu PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang ……………………………..
LAMPIRAN 12
SURAT KUASA
I. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.
II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat
yang dalam ini di wakili oleh ……………….. selaku ………………………… di PT. BANK TABUNGAN
NEGARA (Persero) Kantor Cabang ……… Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA.
dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening Tabungan PEMBERI KUASA :...........................atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,
dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan
yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi pada Bank
BTN.
Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.
………….., ………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang …………………….
(...........................................) (................................)
LAMPIRAN 13
Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110
Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………
mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : ………………………………………….……………………………………
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….……………………………………
Harga Jual Rumah : ………………………………………….……………………………………
Besaran Uang Muka : ………………………………………….……………………………………
Bank Pelaksana : Bank BTN
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh ………………………………………….
……………………………………*)
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan
ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan
subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan
subsidi yang telah saya terima tersebut.
..............., .....................
(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
LAMPIRAN 14
Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. ………………………
(..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.
…………………. (...………………………………………….) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….…………………………………….
Harga Jual Rumah : ………………………………………….…………………………………….
Besaran Uang Muka : ………………………………………….…………………………………….
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………
..............., .....................
Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)
Materai
Rp 6.000,00
Ttd dan cap perusahaan
(…………………………)
(…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang
LAMPIRAN 15
STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)
Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….…………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….…………………………………….
No. KTP : ………………………………………….…………………………………….
Alamat : ………………………………………….…………………………………….
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang
……………….. untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai
Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*), kepada :
Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang …………
TTD &
CAP CABANG
MATERAI
Rp. 6000,-
(Nama Debitur)
*)pilih salah satu.
LAMPIRAN 16
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.
........................,.................................
Materai
secukupnya
(Nama lengkap)
LAMPIRAN 17
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor/Telp : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT ……………………………………………….
selaku pengembang pada proyek perumahan …………………………………
Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
........................,................................
Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya
Nama lengkap *)
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
LAMPIRAN 18
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG
Nomor Surat Pernyataan :
Tanggal :
Pada hari ini, ....................... tanggal … bulan ….. tahun …., yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung*
a. Nama penanggung jawab :
b. Nama perusahaan/instansi teknis* :
telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung :
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor......... tanggal ..........
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi
Perpanjangan ke : Nomor .........tanggal .........
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Persyaratan administrative :
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung :
b. Peruntukan :
c. Tata bangunan :
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/
: Laik fungsi sebagian*
sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna yang mengubah sistem
dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.
…….., ………..2020
Penyedia Jasa Pengawasan/MK
selaku Penanggung Jawab
Materai 6000
Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
Dinas (instansi teknis Pembina penyelenggaraan bangunan Gedung)
Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN
Dengan hormat,
Alamat Domisili :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP
melalui Bank BTN.
Hormat saya,
Nama Jelas
LAMPIRAN 21 (Pemohon FLPP)
Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan
perundang-undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang
ditentukan **
Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
LAMPIRAN 22