SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar
Rp. ……………………..….(………………………) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupny

a
(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata
per bulan adalah sebesar Rp. ……………….….(………………….…).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupny
a

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah

ini : Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari penyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/ Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah,
Materai
secukupny
a

(Nama lengkap dan jabatan) (Nama lengkap)

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA SYARIAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku Pemohon

2. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per
bulan sebesar Rp …………
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Syariah Susun dengan harga Rp.……………………..… (………………)
dari …………………………..
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Syariah
Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Syariah Susun sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah
terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-
belikan atau memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun,
kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah
sejahtera susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit
atau pembiayaan bermasalah.
 6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana
untuk memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya.
7. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya
penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima
dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

……………….,……………………....

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

*) Coret Yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir:
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/tgl lahir:
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi
seluruh ketentuan dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat
Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah
sejahtera syariah setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu
tahun) sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan
fasilitas KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui
Bank Pelaksana, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang
terkait data FLPP yang ada di Bank Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data
pribadi saya yang terdapat di Bank Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi,
saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah
dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.
………………, …. ……… 2020
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Pemohon)
(Nama Suami/Istri)
(Halaman Belakang Surat Pernyataan)
SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan
rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam
kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan
yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam
kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah,
dekat dengan pintu masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-
lambatnya 6 bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST)
rumah, dan melaporkan kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-
lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan
administratif setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang
menyebabkan rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN
PEMBIAYAAN KPR SEJAHTERA SYARIAH

Kepada Yth:
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas Pembiayaan KPR Sejahtera

Syariah Program FLPP melalui BNI Syariah

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Status Domisili : Sewa / Kontrak / Bebas Sewa / Asrama / Rumah Keluarga /
Rumah kerabat / Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat e-mail :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan

Perumahan (PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera
Syariah Program FLPP melalui BNI Syariah.

Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua
data dan surat pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan
fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP melalui BNI Syariah.

Hormat saya,

Nama Jelas
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:

Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jalan Raden
Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian Rumah

Sejahtera Syariah Tapak dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Pengembang : .............................................

Alamat Rumah Yang : .............................................
Dibeli Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka Bank : .............................................
Pelaksana : .............................................

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan
kekurangan bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh
............................................................. *)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

(.......................................)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. .......................................... (...............................................) dan masih memiliki
kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. ..........................................
(...............................................) pembelian rumah sejahtera syariah tapak kepada:

Nama : (selaku wakil dari pengembang)

Alamat Rumah Yang Dibeli : .............................................
Harga Jual Rumah : .............................................
Besaran Uang Muka : .............................................
Bank Pelaksana : .............................................

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka
saya bersedia untuk membayar kekurangan uang muka pembelian Rumah Sejahtera
Syariah Tapak menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................
Menyetujui Pemohon
(Jabatan Yang Mewakili Pengembang)
Ttd dan cap perusahaan
Materai
Rp 6.000

(.......................................................) (.......................................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN
CALON NASABAH KPR SEJAHTERA SYARIAH DAN
SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .....................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................
No. KTP : .....................................................
Alamat : .....................................................
Nomor Rekening : .....................................................
BNI Syariah Cabang : .....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya saat ini sedang mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)
kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (KemenPUPR)
melalui PT Bank BNI Syariah berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Selatan,
selanjutnya disebut “Bank”, untuk pemenuhan uang muka Pembiayaan Pemilikan
Rumah (KPR) Bersubsidi.
2. Sehubungan dengan hal tersebut di atas dan apabila permohonan SBUM saya
disetujui, dengan ini Saya :
a. Memberikan persetujuan dan kuasa kepada Bank untuk melakukan pemblokiran
dan pemindahbukuan dana SBUM sebesar* Rp. ................ (.................Rupiah)
yang telah dicairkan/dikreditkan ke rekening sebagaimana tersebut di atas.
b. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data dan informasi
mengenai Saya sebagai nasabah dan rekening simpanan Saya kepada
KemenPUPR dan/atau instansi terkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Apabila jumlah dana SBUM yang diterima lebih kecil dari jumlah uang muka yang
harus Saya bayar, maka Saya bersedia untuk melunasi kekurangan uang muka
tersebut kepada Developer (Perusahaan Pengembang).
d. Mengerti dan memahami bahwa keputusan pemberian fasilitas SBUM yang Saya
ajukan sepenuhnya merupakan kewenangan KemenPUPR, dan dengan ini Saya
membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum dikemudian hari.
e. Mengerti dan memahami serta bertanggung jawab terhadap pelunasan
kekurangan pembayaran uang muka pembelian rumah tapak apabila permohonan
SBUM Saya tidak disetujui oleh KemenPUPR.
Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya-benarnya
dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun, serta agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................., ..............................

Yang Membuat Pernyataan dan Persetujuan,

Materai
Rp 6.000

(.......................................................)

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.
 SURAT PERINTAH MEMBAYAR (STANDING INSTRUCTION)
CALON NASABAH KPR SEJAHTERA SYARIAH
DAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................
No. KTP : ................................................................
Alamat : ...............................................................
Nomor Rekening : ...............................................................
BNI Syariah Cabang : ...............................................................

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal hal sebagai berikut :

1. Bahwa Saya saat ini sedang mengajukan permohonan Pembiayaan KPR Sejahtera
Syariah pada PT Bank BNI Syariah, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta
Selatan (selanjutnya disebut “Bank”) dan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka
(SBUM) kepada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(KemenPUPR) melalui Bank.
2. Bahwa SBUM sebagaimana disebut di atas merupakan fasilitas uang muka dari
KemenPUPR untuk pemenuhan uang muka KPR Sejahtera Syariah yaitu
pembiayaan pemilikan rumah tapak.

Berkaitan dengan keterangan di atas dan apabila permohonan SBUM Saya disetujui,
maka dengan Surat Perintah Membayar ini memberikan perintah kepada Bank untuk
mendebet rekening Saya sebagaimana tersebut di atas :
Sebagai uang muka sebesar *Rp. ..............................,- (…….……………....... Rupiah)
guna dibayarkan / disetorkan / dipindahbukukan kepada Perusahaan Pengembang
(Developer) sebagai berikut :
Nama Perusahaan Pengembang : .........................................................................
Nomor Rekening Pengembang : .........................................................................
Demikian Surat Perintah Membayar ini dibuat dengan sebenarnya benarnya dan tanpa
ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

......................., ..............................

Materai 6000
( )

*diisi sesuai dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang berlaku.
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SEJAHTERA SYARIAH
TAPAK /
SATUAN RUMAH SEJAHTERA SYARIAH SUSUN
Nomor : ...........................
Pada tanggal, ............................
telah dilakukan serah terima dari :
PT/CV/Nama*) ..............., (selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :
1. Nama : .............
2. Alamat : .............
3. No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
Berdasarkan PPJB/AJB*).......... No. ............. Tanggal :

Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Syariah
Susun*) pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan / Tower : ………..
2. Lantai / No. Unit : ………..
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : ………..
4. Luas Bangunan : ………..
5. Alamat : ………..
6. Kota/Kabupaten/Propinsi : ………..
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)

Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan
sebagai berikut :
1. .........................
2. .........................
3. .........................

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK

KEDUA, PT/CV/Nama*)......................

------------------------------------- -------------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

 REKAPITULASI KELOMPOK SASARAN
No. KTP
Jenis Gaji Pokok / Nama No.
Nama Pekerjaan No. KTP NPWP Nama Tanggal Harga
No. Kelamin Penghasilan Pasangan Rekening
Pemohon Pemohon Pemohon Pemohon Pasangan SKP Rumah
(L/P) Rata-rata *) (Suami/Istri) Pemohon
(Suami/Istri)

Pekerjaan :
1. PNS
2. TNI/POLRI
3. Swasta
4. Wiraswasta
5. Lainnya

Margin
Nilai Angsuran Nilai Nama Nama Alamat Kota/Kabupaten Kode Pos Luas Luas
Jangka
Pemby Waktu
Pemby KPR FLPP Pengembang Perumahan Agunan Agunan Agunan Tanah Bangunan
KPR

…………………………………………………
PT. BANK .……………………………………

Nama : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Hasil Verifikasi Rumah dan PSU Rumah Bersubsidi

HASIL VERIFIKASI RUMAH DAN PSURUMAH BERSUBSIDI

1. JARINGAN AIR BERSIH 2. JARINGAN LISTRIK 3. JALAN LINGKUNGAN 4. 5. PLAFON 6. SANITASI
SALURAN/DRAINASE
NAMA NAMA NO. UNIT NAMA
NO. PROVINSI NIK KET.
PENGEMBANG PERUMAHAN RUMAH NASABAH
SURAT BUKTI SELESAI/BERFUNGSI BELUM SELESAI
PEMBAYARAN BIAYA
ADA/TERPASANG BERFUNGSI ADA/TERPASANG BERFUNGSI SURAT PERNYATAAN SURAT JAMINAN SELESAI BERFUNGSI TERPASANG ADA BERFUNGSI
PENYAMBUNGAN PERKERASAN
SELESAI BERFUNGSI BERSEDIA KEPADA BANK
LISTRIK DARI PLN BADAN JALAN
MENYELESAIKAN PELAKSANA
*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Surat Pernyataan Kualitas Bangunan

KOP PERUSAHAAN PENGEMBANG

SURAT PERNYATAAN KUALITAS BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama
NIK : ………………………………………………………………..

Nama Perusahaan : PT/CV *)

NPWP : ………………………………………………………………..
Anggota Asosiasi : ………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………..
Alamat Perumahan : ………………………………………………………………..
Kota/Kabupaten :
………………………………………………………………..
Jumlah Unit Rumah : .... unit (produksi tahun …….. dan belum dilakukan akad
kredit), dengan ini menyatakan sesungguhnya:
1. Bahwa apabila terjadi kegagalan bangunan, bertanggungjawab paling lama 10 (sepuluh)
tahun, kecuali bila nasabah melakukan perubahan struktur terhadap rumahnya;
2. Apabila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah dan kelengkapannya paling lama 100
(seratus) hari sejak Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah ditandatangani, bersedia untuk
memperbaiki hingga benar-benar dapat berfungsi dengan baik, paling lama 3 (tiga) bulan
setelah adanya laporan/aduan dari nasabah;
3. Apabila Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum belum selesai, bersedia untuk menyediakannya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan, selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah
akad pembiayaan;
4. Apabila Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum mengalami kerusakan, bersedia untuk
memperbaikinya hingga benar-benar dapat berfungsi dengan baik, sampai dengan Prasarana,
Sarana dan Utilitas Umum diserahkan kepada pemerintah daerah sesuai peraturan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6.000,00

(…….......................)
Jabatan
*) Coret yang tidak perlu
**) Surat Pernyataan ini dilampiri lMB.
 Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

SURAT PERNYATAAN
PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan :

Tanggal :

Pada hari ini, ....................... tanggal … bulan ….. tahun …., yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis Pembina penyelenggaraan bangunan gedung*
a. Nama penanggung jawab
b. Nama perusahaan/instansi teknis*
telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama :
b. Fungsi tambahan :
c. Jenis bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung :
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor……….tanggal…………
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi
Perpanjangan ke : Nomor……….tanggal…………
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Persyaratan Administratif :
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung :
b. Peruntukan :
c. Tata bangunan :
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/
: Laik fungsi sebagian*
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh
pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab
lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.

…….., ………………
Penyedia Jasa Pengawasan/MK
selaku Penanggung Jawab

Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
Dinas (Instansi Teknis Pembina Penyelenggaraan Bangunan Gedung)
DAFTAR KONSUMEN

NAMA PROGRES
NO NAMA KONSUMEN SEKTOR BLOK NOMOR
PERUSAHAAN RUMAH (%)

Jakarta, …………..

PT…………………….. (Nama Pengembang)

cap stempel + ttd