LAMPIRAN SURAT

PERNYATAAN
KPR BTN SEJAHTERA SSB
2020

SURAT PERNYATAAN INI BERSIFAT WAJIB UNTUK DIISI SECARA LENGKAP DAN DITANDA TANGANI

OLEH PIHAK YANG BERWENANG SEBAGAI SYARAT UNTUK MENDAPATKAN FASILITAS

KPR BTN SEJAHTERA TAPAK (SSB)

1
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.

Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan
semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya
sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data SSB yang ada di
Bank BTN.

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN
kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, ............................... 2020

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

2
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN (TETAP)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani. Saya menyatakan
bahwa jumlah gaji/upah pokok adalah sebesar : Rp......................................(........……………………………) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

MAKASSAR,……………… 2020

Mengetahui:

Pimpinan di instansi tempat kerja, Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

( ) ( )

3
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN (TIDAK TETAP)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP/Passport :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani. Saya menyatakan
bahwa jumlah gaji/upah pokok adalah sebesar : Rp......................................(........……………………………).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

MAKASSAR,…………….....2019

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan) ( Nama Lengkap )

4
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Subsidi yang saya terima.

Bulukumba, 2020

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan) ( RISMAWATI )

5
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon.

2. Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp. ………………………
(………………………………………………..................................................................)

2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi.

3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah
terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.

4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. .............................
(................................................) dari PT...................

5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/ Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.

6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan

dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;

b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;

6
 c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau

d. meninggal dunia (pewarisan); atau

e. untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.

7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

................................,........................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupnya

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui :
(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/Kepala
Desa/Lurah*)

(Nama Lengkap dan Stempel)

Keterangan:

*)
Pilih salah satu

7
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : ...........................

Berdasarkan PPJB/AJB*)................ No...............Tanggal :............... telah dilakukan serah terima pada

tanggal, ............... dari : .......(disi nama Pengembang)......, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : ................
2. NIK : ................
3. Alamat : ................
4. No Telp/HP : ................
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : ................
2. No. Rumah : ................
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : ................
4. Alamat : ................
5. Kota / Kabupaten / Provinsi : ................
Selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”
Objek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran / drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah / air kotor rumah tangga sudah selesai dab berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

PT……………………………..

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap

*) Pilih salah satu

*diberikan cap perusahaan/instansi

8
 SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITI PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
untuk membeli 1 (satu) unit rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun*) dari
pengembang/developer PT/CV*) …………….
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
2.1 Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran biaya
penyambung listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2 Telah tersedia sumber air yang berfungsi;
2.3 Badan jalan telah dilakukan pengerasan.
2.4 Saluran/drainase lingkungan telah selesai dan berfungsi.
3. Saya tidak akan mengaitkan kondisi prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

MAKASSAR,…………………2020
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000
(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

*) pilih salah satu

9
 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
NIK : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat Kantor : ................................................................................
No. Telp/Fax : ................................................................................
Email : ................................................................................

MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen kelompok sasaran KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
sebanyak .................. pemohon.
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketepatan sasaran dan
pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*).
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataa pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan pemohon dengan ketentuan kelompok sasaran sesuai
ketemtuan peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak / Sarusun Umum*) dengan batasan harga
jual sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*) dimaksud telah melalui prosedur sebagai
berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.

10
 b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai kelompok sasaran KPR Sejahtera/KPR
SSB/KPR SSM*) dan layak untuk diberikan dana FLPP/Subsidi Bunga Kredit/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan
aslinya dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat
dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

..........,............................
Yang membuat pernyataan

Materai

secukupnya
-----------------------------------
(Muhammad Agusmin)

*) Coret yang tidak perlu

11
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di
dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima
rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan
rumah sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR
BTN Bersubsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
dan memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau
merubah menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR
BTN Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, ................................,........................................
Yang membuat pernyataan,
Materai

secukupnya

(Nama Suami/Istri*)) (Nama Pemohon)

Mengetahui,

12
*) coret salah satu PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang ……………………………..
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA

II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat yang
dalam ini di wakili oleh ……………….. selaku ………………………… di PT. BANK TABUNGAN NEGARA
(Persero) Kantor Cabang Panakukang Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening : atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang
timbul atas penghentian KPR Sejahtera yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya buat tidak benar
dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Sejahtera pada Bank BTN.
Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab
yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

Makassar, 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Panakkukang

(...........................................) (................................)

13
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama Pengembang : ………………………………………….……………………………………
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….……………………………………
Harga Jual Rumah : ………………………………………….……………………………………
Besaran Uang Muka : ………………………………………….……………………………………
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar
uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh ………………………………………….
……………………………………*)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah
yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat
menjalankan ketentuan Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua
kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua
kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

14
 (…………………………)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

15
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….……………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….……………………………………
No. KTP : ………………………………………….……………………………………
Alamat : ………………………………………….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp.
……………………… (..…………………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang
muka sebesar Rp. …………………. (...………………………………………….) untuk pembelian rumah
sejahtera tapak kepada:
Nama : ………………………………………….…………………………………….
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………….…………………………………….
Harga Jual Rumah : ………………………………………….…………………………………….
Besaran Uang Muka : ………………………………………….…………………………………….
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang…………………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

..............., .....................

Pemohon
Materai

Rp 6.000,00

Menyetujui (…………………………)
(Direktur)

Ttd dan cap perusahaan

(…………………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengemban dan nama perusahaan/pengembang

16
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka
saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….…………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….…………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….…………………………………….
No. KTP : ………………………………………….…………………………………….
Alamat : ………………………………………….…………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang
Panakkukang untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)
senilai Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau
pembayaran kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*), kepada :

Nama Pengembang : ………………………………………….…………………………………….

No Rekening : ………………………………………….…………………………………….
Rekening Atas Nama : ………………………………………….…………………………………….
BTN : (KC/KCP/KANKAS ………………………………………….……………..

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun
yang mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
berdasarkan Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

…….., …….. ….. 20…….

Yang Membuat Standing Instruction

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang …………

TTD &
MATERAI
CAP CABANG
Rp. 6000,-

(Nama Debitur)
*)pilih salah satu.

17
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR Ber-
subsidi, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak
Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersub -
sidi sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Ber -
subsidi kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya ter -
lambat dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Ber-
subsidi kepada Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.
........................,.................................

Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupnya

(Nama lengkap)

18
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………
Alamat Kantor/Telp : ………………………………………………………………………………………………
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT ……………………………………………………..
Selaku pengembang pada proyek perumahan………………………………………..

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT ……………………………………………………………………………….
dan diserah terimakan kepada Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pe-
merintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT ………………………………………………………………
telah menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
pengerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT ………………………………………………., bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3
(tiga) bulan sejak perjajian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT ……………………………………………….., bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN
berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut :
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkun-
gan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang
jalan lingkungannya belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT …………………………………., tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir
4 di atas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan Perun-
dang-undangan yang berlaku.

Makassar, ………………………….2020
Yang membuat pernyataan

Mataerai
6000

(_______________________)
Nama Lengkap Direktur

19
 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusayt Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah

Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat
pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud
kepada PPDPP melalui Bank BTN.

Hormat saya,

Nama Jelas

20
 PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-
undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan **
Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya
sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.

21
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH
Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan
dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah setiap
tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak
akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan
fasilitas KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank
Pelaksana, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data
FLPP yang ada di Bank Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya
yang terdapat di Bank Pelaksana kepada PPDPP

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Makassar, …………………2020
Yang Menyetujui: Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

(Nama Suami/istri*) (Nama pemohon)

22
 SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan rumah
sejahtera/rumah sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat
1 tahun setelah serah terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi forci
majeur:
9. Wajib memasang plat rumag KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu
masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6
bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan
kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP
selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif
setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan
rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.

23
 Untuk Yang
Menikah
Form 1.5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Para Pihak adalah suami-istri menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit
atau pembiayaan pemilikan property, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun dari PT. Bank Tabungan
Negara (Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
Terdapat/Tidak Terdapat *Perjanjian Pisah Harta antara suami dan istri yang telah dilegalisasi oleh notaris
(terlampir).
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembi-
ayaan sesuai dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKM tanggal 24 September 2013,
dan bersedia menerima sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Makassar,…………………………2020
Pemberi Pernyataan

Materai 6000;
(……………………………………) (………………………………………)
Pemohon Suami/Istri

*)Coret yang tidak perlu

24
 Untuk Yang
Belum Menikah
Form 1.3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Saya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas
kredit atau pembiayaan pemilikan property, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun property dari PT.
Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembi-
ayaan sesuai dengan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKM tanggal 24 September 2013,
dan bersedia menerima sanksi apabila pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Makassar, ………………………. …2020

Pemberi Pernyataan

Materai 6000;
(……………………………………)
Pemohon

25
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
NIK :

Dengan ini menyatakan telah melihat, mengetahui dan menerima segala kondisi rumah dan
fasilitas umum/sosial perumahan beserta kondisi air dan listrik yang terletak di :
Perumahan :
Blok / Nomor :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

Yang saya peroleh melalui Fasilitas Kredit Pemilikan Rumah Subsidi Bank BTN (FLPP atau SSB) .
Dengan ini saya bersedia untuk dilakukan akad kredit tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan tidak
akan mempengaruhi pembayaran angsuran KPR di BTN Cabang Panakkukang dengan kondisi rumah
yang telah saya ketahui.

Demikian pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, …………………………………..
Hormat Saya,

Materai
6.000

( )

Persetujuan Suami/Istri

( )

26