F2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap dan Gelar :
Tempat, Tanggal Lahir :
Unit Kerja :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
NBM :

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya bukan Calon Aparatur Sipil

Negara [CASN] atau Aparatur Sipil Negara [ASN] yang ditugaskan di .....
Demikian surat ini dibuat untuk dijadikan keterangan seperlunya, dan saya
bersedia didiskualifikasi sebagai calon peserta program “Peningkatan Kualifikasi
Akademik Guru Muhammadiyah Berbasis Kader Persyarikatan” tahun 2023
apabila pernyataan ini tidak benar.

........................, ......., ............., 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Madrasah Hormat Saya,

stempel
Meterai
10.000

(......................................................) (.............................................................)
NBM: NBM: