LAMPIRAN III: CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS/BADAN .......................
Jalan ................. Telp. .....................Kode Pos 93771

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Unit Kerja :

Adalah benar-benar yang bersangkutan telah bertugas pada Instansi Pemerintah

Kabupaten Bombana terhitung sejak .................... sampai dengan sekarang. Selama bertugas
pada Dinas/Badan ...................., yang bersangkutan dipandang relevan dan berkompeten
melaksanakan tugas-tugas yang berhubungan pekerjaan sebagai ............................. *).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Kabupaten Bombana.

Rumbia, 2021

KEPALA DINAS/BADAN ....................

.......................................

........................................
................................
NIP. ........................................

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar