F-1.

15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELAURAHAN/DESA
: :

3 5 0 8

: :

JAWA TIMUR KEDIRI KRAS PURWODADI

1. Nama Lengkap Pemohon 2. N I K Pemohon 3. No. KK Semula 4. Alamat Pemohon

: : : :

M O H

H E N G K Y

K U R N

I W A N
*) Diisi oleh petugas RT:

0 KRAS

RW:

a. Desa/Kelurahan c. Kabupaten/Kota Kode Pos 5. Alasan Permohonan 6. Jumlah Anggota Keluarga

7.

PURWODADI KEDIRI 6 4 1 7 2
3. Lainnya

b. Kecamatan d. Propinsi Telepon

JAWA TIMUR

1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) No. NIK Nama Lengkap

Mengetahui : Camat () NIP. Kepala Desa/Lurah () NIP..

Pemohon,

(..)

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln. Paraf Petugas

Thn.

F-1.15

LUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

KRAS JAWA TIMUR

SHDK**)

Pemohon,

(..)