PEMERINTAH KOTA TUAL

KECAMATAN PULAU DULLAH UTARA

DESA TAMEDAN
ALAMAT : JALAN SUA BAL BEL

SURAT KETERANGAN MENIKAH

NOMOR : /KDT/SKM/ / 2017

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

Nama : Ibrahim Reubun
Jabatan : IMAM MASJID AL-JIHAD
Menerangkan Dengan Sebenar Benarnya Bahwa :
Nama : Supardi Renel
Tempat Tgl Lahir : Tamedan, 05 Juni 1981
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Alamat : Desa Tamedan Kec. Dullah Utara Kota Tual
Telah Menikah Pada Tanggal...................................................Dengan Saudara
Nama : Jumila Renel
Tempat Tgl Lahir : Mun Kahar, 28 Agustus 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Tamedan Kec. Dullah Utara Kota Tual
Demikian Surat Keterangan Menikah ini Di Buat Dengan Sebenar Benarnya Agar Dapat Di Pergunakan
Seperlunya.

Di Keluarkan Di: Tamedan

Pada Tanggal :....................2017
IMAM MASJID AL-JIHAD

IBRAHIM REUBUN