PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

KECAMATAN LASOLO
DESA MUARA TINOBU
Alamat : Desa Muara Tinobu Kecamatan Lasolo Kabupaten Konawe Utara

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Nomor : 140 / 17 / DMT / III / 2021

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : Andis H Rusli
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Muara Tinobu, Kecamatan Lasolo
Nama Tersebut Sebagai Pelapor dan Selanjutnya disebut Pihak Ke I (Pertama).

2. Nama : Syahrul
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Muara Tinobu Kec. Lasolo

Nama Tersebut Sebagai terlapor dan Selanjutnya disebut Pihak Ke II (Kedua).

Bahwa Pihak Pertama (I) bersedia untuk berdamai, dengan syarat pihak kedua (II) tidak mengulangi
lagi perbuatannya dan apabila dikemudian hari pihak kedua (II) melakukan perbuatan yang sama, maka pihak
kedua (II) bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku.
Demikian pula dari pihak Pertama (I) apabila dikemudian hari melakukan tindakan kepada pihak,
kedua (II) maka akan mempertanggungjawabkan kepada siapapun termasuk pengadilan.
Demikian surat Pernyatan ini dibuat, dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
lain, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Muara Tinobu 20 November 2021

Pihak Kedua (II) Pihak Pertama (I)

SYAHRUL ANDIS

Saksi-saksi
:
1. MUH. SAHIR: ……………

2. JAJIS : ……………

3 Drs.H. KAIMUDDIN

Mengetahui :

Kepala Desa Muara Tinobu

MULYA SAPUTRA, S.Sos