PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

KECAMATAN BANGGAI SELATAN

DESA TOLOKIBIT

SURAT PENYERAHAN TANAH

Nomor : / /DS- / /2018

Berdasarkan Keputusan Gubernur Kepalah Daerah Tingkat I Sulawesi Tengah Tanggal 27

Januari 1993 Nomor 592.2 / 33 / 1993 Tentang Bentuk Dan Isi Surat Penyerahan Hak
Penguasaan Tanah yang belum terdaftar.

i. Nama : MUHARDI W.SOPI

Umur : 46 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Tempat Tinggal : Desa Tolokibit Kec.Banggai Selatan
Bertindak Untuk Masyarakat Selanjutnya Di Sebut “ Pihak Pertama yang menyerahkan “
ii. Nama : PEMERINTAH DESA TOLOKIBIT
Umur : -
Warga Negara : -
Pekerjaan : -
Tempat Tinggal : Desa Tolokibit
Bertindak Sebagai Pemerintah Desa selanjutnya di sebut “ PIHAK KEDUA yang menerima
penyerahan “
Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima penyerahan tersebut dari Pihak Pertama yaitu sebidang tanah yang
terletak di dusun 03.
Propinsi Daerah Tingkat I : Sulawesi Tengah
Kabupaten Daerah Tingkat II : Banggai Laut
Kecamatan : Banggai Selatan
Desa / Kelurahan : Tolokibit
Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam surat penyerahan kurang lebih  10 X 12 M
(Sepuluh Kali Dua Belas ) M2, sesuai luas gambar yang di buat para pihak ( terlampir )
dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebelah Selatan : Berbatasan Dengan
Sebelah Utara : Berbatasan Dengan Bapak
Sebelah Barat : Berbatasan Dengan Masjid
Sebelah Timur : Berbatasan Dengan Bapak Ramin

Selanjutnya penyerahan hak penguasaan / garapan tanah yang di maksud meliputi pula atsa
tanah bangunan berupa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa
penyerahan ini dilakukan dengan / tanpa pembayaran ganti rugi berupa uang oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang jumlahnya telah di sepakati dan di tetapkan oleh
jedua belah pihak yaitu dengan cara --- HIBAH ---, penyerahan yang dimaksud dalam surat
penyerahan ini di lakukan dengan syarat – syarat sebagai berikut :

Pasal 1
Mulai hari ini objek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak
pihak kedua dan segala keuntungan yang didapat dari dan segala kerugian / atas objek
penyerahan tersebut menjadi hak / tanggungan pihak kedua.

Pasal 2
PIHAK PERTAMA menjamin, bahwasahnya pihaknya yang berhak dan berwenang
melakukan penyerahan pelepasan atas tanah tersebut dan tanh tersebut belum pernah
diserahkan dengan cara apapun kepada pihak lain serta bebas suatu sitaan, tidak terkait
sebagai jaminan uang dan tidak tersangkut dalam suatu sengketa beban – beban lainnya.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA menjamin PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun di kemudian hari,
tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan mengenai tanah tersebut dengan demikian semua
tuntutan dan gugatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4
Semua surat – surat yang berhubungan dengan penguasaan tanah oleh PIHAK PERTAMA
tersebut diserahkan kepada PIHAK KEDUA, dengan demikian segala surat – surat yang
berhubungan dengan penguasaan tanah tersebut tidak berlaku lagi bagi kepentingan PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5
Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi oleh
kantor pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui / menerima hasil pengukuran
luas tanah oleh instansi tersebut.
Pasal 6
Segala biaya yang berhubungan dengan pembuatan surat penyerahan tanah ini di bayar atau
menjadi beban oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 7
Demikian surat penyerahan ini untuk menjadi bukti bagi para pihak yang berkepentingan, di
buat di hadapan saksi yang namanya tersebut dimuka dan setelah di bacakan serta di jelaskan
isinya oleh saya, maka surat penyerahan ini di tandatangani atau dibumbuhi cap ibu jari oleh
pihak pertama, pihak kedua, saksi – saksi dan saya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DESA TOLOKIBIT

MUHARDI W.SOPI RAHMAN SANGAMBAL

 SURAT PENYERAHAN

Yang bertandatangandibawahini:
1. Nama : RAHMAN SANGAMBAL
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Tolokibit
(DISEBUT PIHAK PERTAMA)
2. Nama : MUHARDI W. SOPI
Jabatan : Masyarakat
Alamat : Desa Tolokibit
(DISEBUT PIHAK KEDUA)
Pihak Pertama menyerahkan sebidang tanah dengan luas 10 X 12 m² kepadaPihakKedua,
untuk kepentingan pembangunan IPAL Komunal Kombinasi MCK dalam Pengembangan
Kinerja Pengelolaan Air Minum Dan Air Limbah tahun 2018 yang berlokasi di Desa
Tolokibit Kecamatan Banggai Selatan Kabupaten Banggai Laut, batas sebagai berikut:
Sebelah Selatan : ……………………………………………………….
Sebelah Selatan : ……………………………………………………….
Sebelah Barat : ……………………………………………………….
SebelahTimur : ……………………………………………………….
Demikian surat penyerahan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun.

PihakPertama : Pihak Kedua

Kepala Desa Tolokibit

MUHARDI W.SOPI RAHMAN SANGAMBAL

 Saksi-Saksi

No Nama Jabatan Tandatangan

1
2
3
4
U