SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan

II. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Disebut Pihak Kedua yang menerima Hibah

Pihak Pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah /
bangunan….. M2 yang berlokasi di …………………………..
Dengan batas batas sebagai berikut :
 Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik ………………
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik …………………..
 Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik …………………..
 Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik …………………..

Demikian Surat Pernyataan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan saksi-saksi yang cukup.

Jayamulya, … ……… ………

Penerima Hibah (Pihak Kedua) Pemberi Hibah (Pihak Pertama)

(…………………….) (…………………….)

Saksi-saksi :
1. ………………… (………………)

2. ………………… (………………)

3. ………………… (………………)

4. ………………… (………………)

Mengetahui :
Kepala Desa Jayamulya

ASEP GUNAWAN