SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Disebut pihak pertama yang menghibahkan.
II. Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya di sebut pihak ke dua yang menerima hibah.
Pada tanggal ………………….. , Pihak Pertama menyatakan menghibahkan sebidang tanah seluas .… m²
kepada Pihak Kedua untuk keperluan pembuatan jalan. Tanah tersebut atas nama Bapak Juawali dan
disertai dengan bukti Sertifikat Hak Milik ( No ……………...). Tanah tersebut berlokasi di Jalan P. Tirtayasa
Kampung Galih Kelurahan Campang Jaya Kecamatan Sukabumi Kota Bandar Lampung. Dengan batas batas
sebagai berikut :
1. Disebelah Timur …………………………………………………………………………….
2. Disebelah Utara …………………………………………………………………………….
3. Disebelah Selatan ………………………………………………………………………….
4. Disebelah Barat …………………………………………………………………………….
Selama dimiliki oleh Pihak Pertama, tanah yang disebutkan tidak pernah menjadi sengketa ataupun digugat
oleh pihak lain. Setelah surat hibah ini telah ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta
saksi saksi yang cukup, tanah yang disebutkan akan sepenuhnya menjadi hak dari Pihak Kedua.Demikian
surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, … ………… ….

Penerima hibah (Pihak Kedua) Pemberi Hibah (Pihak Pertama)

………………………………. ………………………………………

Saksi-saksi : Mengethui,

1. …………………….. ( ………………… ) Lurah Campang Jaya

2. …………………….. ( ………………… )
3. …………………….. ( ………………… )
4. …………………….. ( ………………… ) …………………..
5. …………………….. ( ………………… ) NIP