SURAT PERNYATAAN

PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Saya tersebut diatas selaku Ahli Waris/Pemegang Hak atas sebidang tanah yang berstatus Sertipikat Hak Guna
Bangunan/Hak Milik No. …………………………………, Gambar Situasi/Surat Ukur tanggal ………………………………….…,
No. ………………..…….……../……….……………….………………, luas …………..…………….. M2, tercatat atas nama
……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
Yang saya/kami peroleh berdasarkan ………………………………………………………………………………………………..
Dikarenakan sertifikat tersebut blanko lama/Rusak/Hilang (yang sampai dengan pernyataan ini dibuat asli sertifikat tersebut
telah hilang tidak ditemukan lagi), sehingga dimohonkan sertifikat pengganti.
2. Bahwa atas tanah yang dimohon sertifikat pengganti karena blangko lama/Rusak/Hilang sebagaimana tersebut
pada butir 1 (satu) secara fisik masih saya/kami kuasai, tidak dalam sengketa baik mengenai keabsahan surat-suratnya
maupun fisiknya, bukan merupakan aset Instansi Pemerintah atau Aset Pihak Lain, tidak terkena sitaan perkara baik perdata
maupun pidana dan tidak sedang dijaminkan serta belum pernah dialihkan kepada pihak manapun.
3. Bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan/terdapat bukti yang dipalsukan atau keterangan yang
tidak sesuai dengan data yang ada di lapangan atas tanah yang dimaksud atau gugatan dalam bentuk dan cara apapun dan
pihak manapun, akibat dari Proses Penerbitan sertifikat tersebut blanko lama/Rusak/Hilang (yang sampai dengan
pernyataan ini dibuat asli sertifikat tersebut telah hilang/tidak ditemukan lagi) atas bidang tanah yang telah bersertifikat
tersebut di atas sebagaimana diatur dalam pasal 242 ayat (1), (2) dan (3) KUH Pidana, saya atau kami akan bertanggung
jawab secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui Tangerang,
Kepala Desa/Lurah Yang Membuat Pernyataan,

(……………………..…………) (………..…………………………)

Saksi-Saksi :

1. …………………………………… (……………………………………)

2. …………………………………… (……………………………………)