SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Jalan …..…………………………RT……RW……
Kelurahan………………….Kecamatan….…..………….
Kabupaten/Kotamadya………..…………….…………….

Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah :

Status Tanah : …………..………………………

Atas Nama : ………………..…………………
Luas : ..........M²
Lokasi : Jalan………..…………………………RT……RW……
Kelurahan…………………..Kecamatan………………….
Kabupaten/Kotamadya…………………………………….

Fungsi Bangunan : …………………….........

Bahwa tetangga terdekat telah menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha
yang kami lakukan.

Demikianlah surat persetujuan tetangga terdekat ini dibuat tanpa adanya paksaan /
tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta, …………………2019

Yang Menyatakan,

Materai Rp.6.000

(……………………………..)

PERSETUJUAN TETANGGA

NO NAMA TETANGGA LETAK KET.RUMAH/TANAH TANDA TANGAN

1. Kanan

2. Kiri

3. Depan

4. Belakang
 Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama Posisi Tanda tangan

1. Tetangga sebelah kiri

2. Tetangga sebelah kanan

3. Tetangga di depan

4. Tetangga di belakang

Adalah benar warga RT……/RW……Kel…………………….Kec………………..

dengan ini menyatakan pada prinsipnya tidak keberatan (setuju) dengan usaha yang
dilakukan oleh :

Nama : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Jenis Usaha : …………………………………………………
Lokasi usaha : …………………………………………………

Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar-

benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan telah ditandatangani oleh
warga yang menyetujui dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Menyetujui,
Ketua RT……/ RW…….
Lurah ……………………………

Kecamatan………………………

(Nama Jelas & Cap RT/RW)

Catatan :
1. Melampirkan foto copy KTP tetangga yang menyetujui.

Tembusan : disampaikan Kepada Yth.

1. Camat setempat.
2. Arsip.
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing penduduk RT…….RW……

Kelurahan……………….… Kecamatan…….……………..Kotamadya....……………….
Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas didirikannya Caritas Christi School
yang berada di bawah naungan Yayasan Tumbuh Gemilang, yang terletak
berdekatan dengan kami, dengan syarat pemilik bangunan tersebut di atas, dapat
menjamin :

1. Keamanan lingkungan
2. Ketertiban lingkungan
3. Kebersihan lingkungan

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum dan pernyataan ini kami
buat dengan sebenar-benarnya tanpa karena tekanan/paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, …………………….2019

Tanda Tangan Tetangga

Nama Posisi Tanda Tangan

1. …………………….. Sebelah Timur …………………………

2. …………………….. Sebelah Barat …………………………

3. …………………….. Sebelah Utara ………………………....

4. …………………….. Sebelah Selatan …………………………