SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN DANA

Bahwa Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ignatius Chandra Wardana

No ID pelanggan: 0136 !! "lihat di#ormulir berlangganan$

N o % & ' : 3 6 0 3 ( 1 )
0 * ( 0 0 0

Dengan surat pernyataan ini memohon +epada piha+ Big&, untu+ di proses pengembalian dana Saya
:

-umlah : (00.000 ID/

lasanpengembalian dana: pemasangan tida tepat

w a k t u dan term berlangganan tidak sesuai yang diharapkan

Demi+ian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan di perguna+ansebagaimana
mestinya. &angerang2 6 -anuari (01)
Contoh Permohonan pengembalian uang

No. : 001/......./P/V/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pengembalian Uang

Kepada Yth.
Pimpinan PT. .............................
Di
Tempat

Up. Ibu ......................

Dengan hormat,

Dengan ini kami dari CV. .................. mengajukan permohonan pengembalian uang yang masih tersisa di
perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin.

Pengembalian dapat ditransfer melalui rekening BNI :

No. Rek. ......................, atas nama : ...........................

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, .......................
Hormat kami

............................
Wk. Direktur
 URAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :...................................
NIP :....................................
JABATAN :.......................................
UNIT KERJA :.......................................

Menyatakan bahwa pada hari Jumat tanggal 27 Januari 2017 telah menyetorkan uang ke
Rekening sebagai berikut :
Nomor Rekening : ....................
Nama : ....................
Uang Sejumlah : Rp. ..................
Terbilang : .......................................
Uang tersebut adalah pengembalian atas penggunaan anggaran yang tidak sesuai dengan
peruntukannya sesuai dengan laporan ..........................., Tanggal 30 Desember 2016.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pangandaran, 30 Januari

............................... 2017
.....................................

..........................................
.......................................... ...........................................
...........................................
SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN SPP/PRKP

PERMOHONAN PENGEMBALIAN SPP/PRKP

Semarang, 25 Februari 2013
Hal : Pengembalian SPP/PRKP semester genap 2012/2013
Lamp : 1 (satu) set

Yth. Pembantu Rektor II

Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Teguh Santoso
NIM : 130501101510003
Fak /Jur : Ilmu Budaya/S1 Sastra Jepang
No.Hp : 085290662383
Mengajukan permohonan pengembalian SPP/PRKP semester genap 2012/2013 yang telah
saya bayarkan pada tanggal 15 Februari 2013. Hal ini dikarenakan saya telah dinyatakan lulus
pada tanggal 22 Nopember 2012 (fotocopy SKL terlampir).
Demikian surat permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Pimpinan Fakultas (Pembantu Dekan I)

Dr. Dewi Yuliati, M.A. Teguh Santoso

NIP 195407251986032001 NIM 130501101510003