SURAT KUASA PENGASUHAN ANAK

Pada hari ini tanggal bulan tahun ..

bertempat di , snyn :
Narna Lengkap
NIK
Ternpat I tanggal lahir
AgJma
Pekerjaan . ························································
Ala mat/ Tempat Tinggal . ······································································································
········································································································
Memberikan Kuasa Kepada
: Nama Lengkap
NIK
Tempat I Tanggal Lahir
Agama
Pekerjaan
Ala mat I tempat tinggal

Untuk Pengasuhan anak kandung saya :

Nama Lengkap .
NIK .
Tempat I Tanggal Lahir
Agama
Dikarenakan Saya tidak mampu mengasuh anak tersebut.

Dernikian Surat Kuasa ini Saya buat agar dapat dlpsrgunakan sebagaimana mestinya.

YANG DIBERIKUASA YANG MEMBER!

KUASA Materai
6000

( ) ( )

Mengetahui :
KEPALADESA .

( )

Dipindai dengan CamScanner