PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG

SELATAN
KECAMATAN RAJA BASA
DESA BANDING
Jl. Lingkar Kantor Camat Rajabasa RTRW. 011006 Dusun I Desa Banding
Kecamatan Rajabasa Kabupaten Email: desabanding353@gmail.com Kode Pos:
35552

SURAT FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor : 472.2/001/1801162001/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banding Banding, Kecamatan Raja
Basa, Kabupaten Lampung Selatan, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : BAHARUDDIN
2. Tempat/tanggal lahir : Banding/13 Juni 1983
3. Umur : 39 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : BANDING RT 04 / RW 02 Wilayah III Sumpuk Desa
Banding, Kecamatan Raja Basa, Kabupaten
Lampung Selatan
9. Surat bukti diri
KTP : 1801161306830002
KK : 1801162012100002
10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk
MENIKAH.
11. Berlaku : 26 Januari 2023 s/d 26 Juli 2023
12. Golongan Darah : Tidak Tahu

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banding, 26 Januari 2023

Kepala Desa Banding Banding
Pemegang Surat

BAHARUDDIN JUHERUDDIN
NIP:

1801162001 472.2
1801162001 472.2