PEMERINTAH KABUPATEN : LEBAK

KECAMATAN : RANGKASBITUNG
KELURAHAN : CIJORO PASIR
N0. KARTU KELUARGA :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : / / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : SARMUDIN
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kp. Lembur Sawah RT. 01/010 Kelurahan
Cijoro Pasir Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 28 November 2002
Pukul : 03.30 WIB
Bertempat : Dikediaman
Penyebab Kematian : Sakit
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama : Ratna
NIK : 3602144610490001
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Lembur Sawah RT. 001/010 Kelurahan
Cijoro Pasir Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Hubungan pelapor dengan Almarhum : Istri

Rangkasbitung, _________________2022
Kepala Kelurahan CIJORO PASIR
Kcamatan RANGKASBITUNG

DADI RIYADI, SE.,MM

NIP.19860921200521003
 PEMERINTAH KABUPATEN : LEBAK
KECAMATAN : RANGKASBITUNG
KELURAHAN : CIJORO PASIR
N0. KARTU KELUARGA :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : / / / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : SARMUDIN
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kp. Lembur Sawah RT. 01/010 Kelurahan
Cijoro Pasir Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 28 November 2002
Pukul : 03.30 WIB
Bertempat : Dikediaman
Penyebab Kematian : Sakit
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :
Nama : Suanah
NIK : 3602145804520003
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Lembur Sawah RT. 001/010 Kelurahan
Cijoro Pasir Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Hubungan pelapor dengan Almarhum : Istri

Rangkasbitung, _________________2022
Kepala Kelurahan CIJORO PASIR
Kcamatan RANGKASBITUNG

DADI RIYADI, SE.,MM

NIP.19860921200521003